陳淑芳，王六燕，俞靜云，蔣 改，王有成

(浙江省金華市人民醫(yī)院，浙江 金華 321000)

新生兒高膽紅素血癥是新生兒科最常見的病癥之一，多發(fā)生在早期新生兒，是膽紅素生成過多、肝臟功能發(fā)育欠成熟、肝臟對膽紅素?cái)z取和結(jié)合能力低下、肝腸循環(huán)增加等多種病因引起，且代謝過程復(fù)雜，如不及時(shí)干預(yù)，易造成嚴(yán)重的膽紅素腦病等并發(fā)癥，并可留下不可逆的核黃疸后遺癥。由于其發(fā)病機(jī)制和病因具有復(fù)雜性成為研究熱點(diǎn)。本文旨在分析膽紅素與前白蛋白(prealbu min，PA)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)的關(guān)系，以探討其在不同時(shí)期新生兒高膽紅素血癥是否有異常特點(diǎn)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年1月至2017年5月金華市人民醫(yī)院新生兒科收治的以新生兒高膽紅素血癥為第一診斷的足月新生兒270例，其中男性147例，女性123例。所有患兒均無圍生期窒息史，無宮內(nèi)發(fā)育異常，無胎盤異常，無宮內(nèi)感染，無胎膜早破，血?dú)夥治稣?，否認(rèn)有先天性遺傳代謝性疾病，同時(shí)排除母親妊娠期高血壓疾病、糖尿病等疾病因素。將其分為早期新生兒組211例(男性115例，女性96例)和晚期新生兒組59例(男性32例，女性27例)。各組中又分為高膽紅素血癥輕度組(總膽紅素12.9～14.9mg/dL)、中度組(總膽紅素15.0～19.9mg/dL)、重度組(總膽紅素≥20mg/dL)。早期新生兒輕度34例，中度106例，重度71例；晚期新生兒輕度12例，中度28例，重度19例。高膽紅素血癥診斷及輕、中、重度分型標(biāo)準(zhǔn)參照有關(guān)診斷和治療的專家共識(shí)[1]，各組患兒在年齡和性別方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

采用回顧性分析方法，收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒。所有患兒入院后采取空腹靜脈血2mL。以日本Beckman Coulter K.K生產(chǎn)的型號為AU5821全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能，分析血清PA、γ-GT和膽紅素水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；排除低氧血癥、高碳酸血癥及pH值、電解質(zhì)異常的病例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

所有高膽紅素血癥患兒的血肝功能結(jié)果提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍內(nèi)。

2.1早期新生兒組血PA和γ-GT、白蛋白水平的比較

早期新生兒組血PA和γ-GT水平均明顯低于晚期新生兒組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，血白蛋白則在早期和晚期新生兒高膽紅素血癥患兒中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組新生兒血PA和γ-GT水平的比較

Table 1 Comparison of serum PA and γ-GT levels of

newborns between two groups

2.2不同程度高膽紅素血癥早期新生兒血PA和γ-GT水平的比較

早期新生兒高膽紅素血癥的輕度、中度、重度組患兒血PA白、γ-GT水平兩兩比較分析顯示，隨著膽紅素程度的增加，PA水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而γ-GT水平在重度組與中度組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是中度組與重度組均明顯高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3不同程度高膽紅素血癥晚期新生兒血PA和γ-GT水平的比較

晚期新生兒高膽紅素血癥不同組患兒兩兩比較中，PA水平在重度組與中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是中度組與重度組均明顯低于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而γ-GT水平在輕度組、中度組、重度組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

Table 2 Comparison of serum PA and γ-GT levels of early neonates with hyperbilirubinemia in different

組別 例數(shù)(n) PA t P γ-GT t P輕度組 34 90.44±22.30 2.03* <0.05 114.07±64.45 1.99* <0.05中度組 106 80.92±24.31 1.99**<0.05 137.77±59.14 0.70** >0.05重度組 71 73.24±26.45 3.27***<0.01 145.03±78.67 2.00***<0.05

注：*為輕度組與中度組的比較，**為中度組與重度組的比較，***為輕度組與重度組的比較。

組別 例數(shù)(n) PA t P γ-GT t P輕度組 12 139.64±21.93 2.23* <0.05 160.82±69.81 0.02* >0.05中度組 28 118.38±29.66 0.59**>0.05 161.28±74.13 0.39** >0.05重度組 19 113.43±26.88 2.84*** <0.05 169.73±69.24 0.35*** >0.05

注：*為輕度組與中度組的比較，**為中度組與重度組的比較，***為輕度組與重度組的比較。

3討論

新生兒期膽紅素處于生理水平狀態(tài)下時(shí)，具有對抗自由基氧化作用，是體內(nèi)自由基的清除劑，但人體血膽紅素濃度過高時(shí)，則可造成心肌、肝臟、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)等功能損害[2-6]。新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病機(jī)制及病因較為復(fù)雜，并常有多種病因同時(shí)存在，且在臨床工作中又很難明確具體病因，其發(fā)生主要與紅細(xì)胞破壞增多、膽紅素生成過多、肝臟攝取和結(jié)合膽紅素能力下降、及腸肝循環(huán)增加有關(guān)。

3.1過高膽紅素水平可影響肝臟功能

PA由肝細(xì)胞合成，分子量為5.4萬個(gè)，分子量小，半衰期很短，約1.9天，在電泳分離時(shí)，常顯示在白蛋白的前方，升高和降低比白蛋白具有更高敏感性，故能反映肝臟合成和分解、代謝的輕微改變，PA含量的改變與肝實(shí)質(zhì)損害呈正相關(guān)[7]，肝功能越差，PA越低，其可作為早期肝功能損傷的指標(biāo)。本資料分析發(fā)現(xiàn)白蛋白在高膽紅素血癥早期新生兒和晚期新生兒組中無明顯異常，而在不同時(shí)期新生兒高膽紅素血癥患兒中血PA水平卻不同，早期新生兒高膽紅素血癥患兒血PA水平明顯低于晚期新生兒(P<0.05)，且不同程度的高膽紅素血癥患兒血中PA水平亦不同；根據(jù)輕、中、重度膽紅素血癥不同組嚴(yán)重程度加重，PA水平呈下降趨勢，高膽紅素血癥程度越重，患兒血中PA水平越低，提示早期新生兒高膽紅素血癥患兒過高膽紅素水平可影響肝功能，對肝細(xì)胞存在一定的損害，同時(shí)亦說明參與膽紅素代謝的一系列蛋白質(zhì)在早期新生兒的量和質(zhì)均不足。

從本組資料分析提示高膽紅素血癥時(shí)，白蛋白水平不能很好體現(xiàn)肝功能損害情況，而PA水平比白蛋白水平更能體現(xiàn)和支持過高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞功能的損害。同時(shí)也有可能因?yàn)樵缙谛律鷥焊喂δ芟到y(tǒng)不夠成熟，影響膽紅素的結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而使血中膽紅素水平過高，導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥發(fā)生。

3.2肝膽系統(tǒng)成熟度及排泄功能可影響新生兒膽紅素代謝

γ-GT是一種線粒體酶，廣泛分布于人體組織中，以腎內(nèi)最多，其次為胰和肝，胚胎期則以肝內(nèi)最多，在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，正常人血清中γ-GT主要來自肝臟，正常值為3～50IU/L。在肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中γ-GT升高。γ-GT水平越高預(yù)示肝膽系統(tǒng)成熟度及排泄功能越差，肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力也就越低，膽紅素代謝出現(xiàn)異常而引起高膽紅素血癥。有研究報(bào)道，未結(jié)合型膽紅素水平與γ-GT呈正相關(guān)；黃疸患兒血γ-GT升高，提示膽管系統(tǒng)排泄功能受損，存在膽汁淤積或通透性改變[4，8]。本組資料分析結(jié)果與報(bào)道相似，γ-GT水平與PA相反，晚期新生兒高膽紅素血癥患兒血γ-GT水平明顯高于早期患兒(P<0.05)，提示晚期新生兒高膽紅素血癥發(fā)生與存在膽道排泄系統(tǒng)功能異常關(guān)系較大。早期新生兒不同程度的高膽紅素血癥中γ-GT水平亦不同，中、重度高膽紅素血癥患兒血中γ-GT水平明顯高于輕度患兒，但中度與重度高膽紅素血癥患兒血中則無明顯差別，提示早期新生兒高膽紅素血癥患兒中，不同程度的膽紅素水平影響其膽道排泄系統(tǒng)功能。然而晚期新生兒高膽紅素血癥患兒血γ-GT與膽紅素水平無明顯關(guān)聯(lián)，雖然隨著高膽紅素血癥程度加深，患兒γ-GT稍有逐漸偏高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在晚期新生兒患兒中，膽紅素水平不影響γ-GT水平；但晚期新生兒高膽紅素血癥患兒γ-GT水平明顯高于早期新生兒患兒，提示晚期新生兒發(fā)生高膽紅素血癥可能與因圍生期感染等所致本身存在膽道排泄功能異常有關(guān)。

3.3過高膽紅素水平影響PA水平

測定PA在血清的濃度對了解蛋白質(zhì)的營養(yǎng)不良、肝功能不全比白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白具有更高的敏感性。一般情況下，PA、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均增高，多屬急性肝臟疾病。PA與白蛋白的區(qū)別：①PA分子量小，半衰期短，升高和降低更為明顯，可作為早期肝功能損傷的指標(biāo)，比白蛋白具有更高敏感性。②PA的檢測同時(shí)可用于判斷患者的營養(yǎng)狀況。從本組資料晚期新生兒高膽紅素血癥組PA水平分析發(fā)現(xiàn)，血膽紅素輕度異常時(shí)不影響PA水平，而達(dá)到中度與重度異常升高時(shí)可使PA水平偏低，提示PA水平更能體現(xiàn)和支持過高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞功能的損害，從而說明中度及重度高膽紅素血癥可影響新生兒肝臟功能。本組資料分析亦提示高膽紅素血癥時(shí)，白蛋白水平不能很好體現(xiàn)肝功能損害情況，而PA水平比白蛋白水平更能體現(xiàn)和支持過高濃度的膽紅素對肝細(xì)胞功能的損害。

3.4小結(jié)

在新生兒高膽紅素血癥患兒中，早期新生兒的PA水平明顯低于晚期新生兒，而γ-GT水平則在晚期新生兒中較高，提示高膽紅素血癥發(fā)生在早期新生兒時(shí)，與肝功能欠成熟、合成PA能力下降及膽紅素生成過多關(guān)系可能性大，而晚期新生兒高膽紅素血癥則可能與圍生期感染等所致肝膽排泄功能存在異?？赡苄源?。在早期新生兒患兒中，膽紅素可能影響PA的合成，膽紅素水平越高，PA水平越低，提示過高的膽紅素可能同時(shí)直接影響PA的合成；而γ-GT與膽紅素水平亦存在一定的關(guān)聯(lián)，γ-GT水平越高，膽紅素水平亦越高，提示早期新生兒患兒同時(shí)存在膽道排泄功能障礙。晚期新生兒γ-GT水平與膽紅素程度無明顯關(guān)聯(lián)，而PA水平卻與膽紅素程度有一定的關(guān)系，隨著黃疸程度的加深，PA水平有所下降，提示晚期新生兒高膽紅素血癥主要與膽道排泄系統(tǒng)功能本身存在障礙有關(guān)，同時(shí)可能因膽紅素過高而影響PA的合成。膽紅素在高膽紅素血癥患兒中影響PA的合成，從而損害肝臟功能。γ-GT過高可影響早期新生兒膽紅素代謝，而在晚期新生兒發(fā)生高膽紅素血癥可能與患兒本身存在膽道排泄功能障礙關(guān)系較大。