張金鳳，李光，蘇果，陳飛

(駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

急性腦梗死是臨床上最常見(jiàn)的缺血性心腦血管疾病之一，針對(duì)急性腦梗死，研究者提出了“缺血半暗帶”理論，缺血半暗帶是圍繞梗死核心的周?chē)毖阅X組織，和梗死核心區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過(guò)程，隨著缺血程度的加重和缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，中心壞死區(qū)逐漸擴(kuò)大，缺血半暗帶逐漸縮小，及時(shí)的血管再通往往可以挽救缺血半暗帶[1]；磁共振波譜(MRS)檢查以化合物或單質(zhì)的化學(xué)位移頻率分布曲線來(lái)表示檢查結(jié)果，由于生化指標(biāo)和代謝信息的改變?cè)缬诩膊〉男螒B(tài)學(xué)改變，MRS提供的信息早于MRI，能夠更細(xì)微、敏感地檢測(cè)出腦梗死后梗死區(qū)及半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的代謝變化[2]。本研究觀察蛭龍溶栓湯對(duì)風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死者腦代謝產(chǎn)物影響，并采用磁共振波譜(MRS)定量分析進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月駐馬店市第二中醫(yī)院收治并確診為急性腦梗死的80例患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男20例，女20例；年齡40～69(48.96±6.38)歲；發(fā)病時(shí)間(15.22±3.45)h。對(duì)照組40例，男21例，女19例；年齡41～70(49.11±7.35)歲；發(fā)病時(shí)間(16.01±6.04)h。兩組患者在年齡、性別和發(fā)病時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)患者發(fā)病時(shí)間在6～72 h；3)安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時(shí)多數(shù)無(wú)顯著頭痛及嘔吐，經(jīng)過(guò)頭顱MRI或者CT證實(shí)有梗死病灶，有明顯低密度改變。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的風(fēng)痰瘀阻證[4]。主癥：神昏、半身不遂、偏身感覺(jué)漸退、言語(yǔ)不利甚或失語(yǔ)，可有口舌歪斜，次癥：頭痛眩暈、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)、痰多、舌質(zhì)黯、苔白膩、脈弦滑，急性起病，發(fā)病前常有誘因和先兆癥狀，年齡40歲以上，綜合誘因、先兆、起病及年齡等方面，含有2個(gè)或2個(gè)主癥以上可明確診斷，含1個(gè)主癥和2個(gè)次癥以上可明確診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病6～72 h以內(nèi)，有明顯新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損；2)符合中醫(yī)診斷的風(fēng)痰瘀阻證證型；3)經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)大面積腦梗死而生命體征末平穩(wěn)者；短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血患者；2) 嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病患者；3)妊娠或哺乳期患者；4)精神異常而不能配合治療者。

1.6 治療方法

對(duì)照組：采用抗凝、抗血小板、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、調(diào)節(jié)血脂和調(diào)控血壓、血糖等常規(guī)基礎(chǔ)療法[5]。

觀察組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上口服蛭龍溶栓湯。組方：附子6 g，麻黃9 g，防風(fēng)12 g，桂枝12 g，黃芩12 g，地龍15 g，水蛭12 g，川芎15g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1劑，口服或鼻飼，每次150 mL，每日2次，2周為1個(gè)療程。兩組均治療2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.7 觀察指標(biāo)

1)磁共振波譜(MRS)檢查：兩次MRS檢查分別于發(fā)病后72 h及治療2周后進(jìn)行，成像儀為超導(dǎo)型3.0T磁共振掃描儀(Siemens，Trio Tim)，8通道頭線圈行MRS掃描，選取感興趣區(qū)內(nèi)病灶周?chē)鷧^(qū)(緊臨病灶但不包括病灶的正常組織)，檢測(cè)腦梗死組織代謝物N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAcetylpartate，NAA)，膽堿(Choline, Cho)，肌酸 (Creatine，Cr)及乳酸 (Lactate，Lac) 的含量，計(jì)算出Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值，進(jìn)行相對(duì)濃度半定量分析[6]。

2)檢測(cè)血漿同型半胱氨酸(HCY)、血管性假血友病因子(VWF)和α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)等血栓相關(guān)因子水平。清晨采集空腹靜脈血，離心分離血漿進(jìn)行測(cè)定[7]。

3)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定患者神經(jīng)功能[8]，采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)積分法評(píng)定日常生活能力。

4)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：治療期間檢測(cè)患者血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蛭龍溶栓湯對(duì)Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影響

治療前，兩組患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者NAA/Cr比值較治療前明顯升高(P<0.05)，NAA/Cr和Lac/Cr比值較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組改變程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 蛭龍溶栓湯對(duì)Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/Cr比值的影響

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

2.2 蛭龍溶栓湯對(duì)Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平的影響

治療前，兩組患者血漿Hcy、VWF和GMP-140等血栓相關(guān)因子水平比較差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血漿Hcy、VWF和GMP-140水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS積分和BI積分比較

治療前，兩組患者NIHSS積分和BI積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者NIHSS積分和BI積分較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組NIHSS評(píng)分和BI積分改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 蛭龍溶栓湯對(duì)Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平的影響

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

表3 兩組患者治療前后NIHSS積分和BI積分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

2.4 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)

治療期間未發(fā)現(xiàn)血、尿、大便常規(guī)及肝、腎功能異常。

3 討論

急性腦梗死是由于腦血管閉塞引起的顱內(nèi)相應(yīng)供血部位的腦組織缺血缺氧的一種疾病，采用靜脈溶栓是主要治療手段，但多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)了溶栓時(shí)間窗，導(dǎo)致腦組織發(fā)生不可逆性的缺血、缺氧性壞死，引起肢體功能障礙[9]。腦梗死缺血后會(huì)在梗死中心形成不可逆損傷，梗死周?chē)鷧^(qū)稱(chēng)為缺血半暗帶區(qū)，為可逆損傷，及時(shí)的血管再通往往可以挽救缺血半暗帶[10]。氮-乙酰天冬氨酸(NAA)在成熟腦組織僅存于神經(jīng)元和軸索中，由線粒體合成，是神經(jīng)元和軸索內(nèi)特有的標(biāo)記物，NAA的下降意味著神經(jīng)元的損傷和功能受損[11]；Cr存在于神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中，在各種狀態(tài)及不同腦部區(qū)域均保持穩(wěn)定，一般不會(huì)隨病理變化而變化，所以波譜研究大多用Cr作為內(nèi)參照計(jì)算比值，評(píng)估組織代謝情況[6]。Cho是膽堿、甘油磷酸膽堿和磷酸膽堿的復(fù)合物，是細(xì)胞膜和鞘磷脂的標(biāo)志物，在缺血缺氧情況下可引起鞘磷脂的分解及膠原組織增生，細(xì)胞數(shù)增加，均可導(dǎo)致Cho的升高，Cho下降提示膠原組織的增生及鞘磷脂的分解減少;Lac是缺氧狀態(tài)下糖酵解的終產(chǎn)物，數(shù)值升高提示局部缺血腦組織糖的缺氧代謝[12]。

磁共振波譜(MRS)是目前唯一一種能夠直接測(cè)定人體內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的非創(chuàng)傷性技術(shù)，MRS利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用來(lái)測(cè)定一系列化合物的MRI信號(hào)頻率，從而直接檢測(cè)細(xì)胞代謝和生物能量變化，檢查以化合物或單質(zhì)的化學(xué)位移頻率分布曲線來(lái)表示檢查結(jié)果，由于生化指標(biāo)和代謝信息的改變?cè)缬诩膊〉男螒B(tài)學(xué)改變，MRS提供的信息早于MRI，能夠更細(xì)微、敏感地檢測(cè)出腦梗死后梗死區(qū)及半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的代謝變化，使腦梗死的研究深入到細(xì)胞代謝水平[13-14]。

研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸(HCY)代謝異常能夠直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致膽固醇以及脂蛋白在血管壁沉積，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成[15]。研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管性假血友病因子(VWF)水平與血管內(nèi)皮細(xì)胞受損以及血小板黏附性密切相關(guān)，血漿α顆粒膜蛋白-140(GMP-140)是血栓前狀態(tài)和血栓形成的標(biāo)志物，VWF和GMP-140均在凝血反應(yīng)中起重要作用[16]。

腦梗死在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)”范疇，患者多因正氣虧虛，復(fù)因勞欲過(guò)度、飲食不節(jié)、情志所傷等引起氣血逆亂，內(nèi)傷積損，致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，上犯于腦所致，腦脈痹阻，證屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利，導(dǎo)致腦脈痹阻，以風(fēng)痰瘀阻為最常見(jiàn)類(lèi)型[17]。蛭龍溶栓湯作為本院治療急性腦梗死的經(jīng)驗(yàn)方劑，由小續(xù)命湯化裁而來(lái)，孫思邈《備急千金要方·諸風(fēng)》:“小續(xù)命湯治卒中風(fēng)欲死，身體緩急，口目不正，舌強(qiáng)不能言，奄奄忽忽，神情悶亂，諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛方”，歷代醫(yī)家多用其治療中風(fēng)病，蛭龍溶栓湯方中麻黃、防風(fēng)和生姜宣表泄閉，疏風(fēng)驅(qū)邪；附子、桂枝溫陽(yáng)扶正；赤芍，地龍和水蛭活血、破瘀、通絡(luò)，川芎行氣活血，走而不守，以助活血祛瘀之力，取苦寒之黃芩，泄郁熱，緩諸藥溫燥，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)化瘀、消栓通絡(luò)之功[18-19]。

本研究觀察蛭龍溶栓湯對(duì)風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死者腦代謝產(chǎn)物影響，并采用磁共振波譜(MRS)定量分析進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者NAA/Cr值較治療前明顯升高，NAA/Cr和Lac/C值較治療前明顯降低，且觀察組患者Cho/Cr、NAA/Cr和Lac/C值改變程度明顯大于對(duì)照組；觀察組患者Hcy、VWF和GMP-140血栓相關(guān)因子水平均較治療前明顯降低，且降低幅度大于對(duì)照組；觀察組患者NIHSS積分和BI積分較治療前明顯改善，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。以上研究結(jié)果表明，采用蛭龍溶栓湯治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死，能夠改善患者梗死周?chē)鷧^(qū)腦細(xì)胞的代謝，挽救缺血半暗帶，降低血栓相關(guān)因子水平，減輕腦組織損傷和神經(jīng)功能缺損。本研究對(duì)溶栓時(shí)間窗外急性腦梗死患者的治療方案選擇具有重要的指導(dǎo)意義。