楊發(fā)軍 劉巍峰 郝林 王濤 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

軟骨母細胞瘤是好發(fā)于青少年的一種良性侵襲性腫瘤，脛骨近端骨骺是軟骨母細胞瘤的好發(fā)部位之一。脛骨近端骨骺后側(cè)的病變，位置深在，并有血管、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)位在后側(cè)，為了避免損傷重要結(jié)構(gòu)，常常導致術(shù)野顯露不佳，刮除不徹底而導致腫瘤復發(fā)。為了很好地解決這個問題，筆者回顧分析 2006 年 4 月至 2016 年 4 月，脛骨近端骨骺后側(cè)發(fā)病的 20 例軟骨母細胞瘤患者的臨床資料。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 病理確診為軟骨母細胞瘤者；( 2 ) 病灶位于脛骨近端骨骺后側(cè)者；( 3 ) 臨床、影像、病理資料齊全者；( 4 ) 隨訪時間＞6 個月者。

2. 排除標準：( 1 ) 病灶位于脛骨近端骨骺前側(cè)，可以通過前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路顯露病灶者；( 2 )臨床及隨訪資料不全者。

二、一般資料

本研究共納入 20 例。分析患者的臨床資料、影像學資料、病理資料、隨訪資料。在臨床資料方面：20 例均有膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)功能障礙，膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床查體膝關(guān)節(jié)積液，浮髕試驗陽性。在影像學方面：20 例均為溶骨性骨破壞，邊界清楚，其中 14 例 CT 片中基質(zhì)中可見鈣化點。術(shù)后病理均回報為：軟骨母細胞瘤。所有患者均行門診或電話隨訪。

結(jié) 果

10 年中我科共收治脛骨近端骨骺的軟骨母細胞瘤 70 例，其中發(fā)病于后側(cè)、資料齊全者 20 例。患者發(fā)病年齡為 12～31 歲，中位發(fā)病年齡為 15 歲。均為我院初治患者。病變位于脛骨近端骨骺后內(nèi)側(cè)及后正中者 12 例，手術(shù)入路均行 Banks 入路，關(guān)節(jié)外擴大刮除術(shù)。骨骺后外側(cè)發(fā)病者 8 例，行膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路的擴大刮除術(shù)。擴大刮除術(shù)為關(guān)節(jié)外開窗、刮除腫瘤組織、磨鉆打磨瘤壁、用氬氣刀燒灼瘤壁、植骨和 ( 或 ) 骨水泥填充。術(shù)后均對患者進行了隨訪，隨訪時間為 6～60 個月，平均 18 個月，隨訪期間 1 例復發(fā)，給予再次擴大刮除術(shù)。20 例中，4 例骺板已閉，其余 16 例中有 12 例骺板被病變侵及。被侵及骺板處同樣也行擴大刮除術(shù)，用高速磨鉆打磨瘤壁，用氬氣刀燒灼。隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)肢體發(fā)育畸形。

討 論

Banks 入路能夠很好地顯露脛骨近端內(nèi)上區(qū)的后側(cè)[1]?；颊呷「┡P位，行曲棍球棒樣切口，橫向部分在窩屈曲皮紋，向小腿內(nèi)側(cè)遠端延伸 ( 圖1 )。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露出半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，在二者之間的肌肉間隙進入 ( 圖2 )，顯露出肌 ( 圖3 )，推開肌，就能顯露脛骨近端的內(nèi)上區(qū)域。筆者對坎貝爾骨科手術(shù)學中的 Banks入路稍加改良，原手術(shù)入路是在肌與趾長屈肌之間進入，顯露脛骨近端的后側(cè)。而筆者是在肌的上緣與半腱肌之間進入，從而更好地顯露脛骨近端骨骺后側(cè)。此入路的優(yōu)點是：在淺層分離是在半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間，深層顯露出肌，向下推開肌能顯露出脛骨近端骨骺的后內(nèi)側(cè)。在手術(shù)過程中血管和脛神經(jīng)不顯露，在肌的保護下，手術(shù)過程安全。對于脛骨近端后內(nèi)側(cè)病灶顯露清楚，視野好，便于行擴大的刮除術(shù)。本組有 12 例病變位于脛骨近端骨骺后內(nèi)側(cè)及后正中，均行此入路的擴大刮除術(shù)。本組中隨訪時間最長 ( 60 個月 ) 的1 個病例，病變位于脛骨近端骨骺的后正中，采用的 Banks 入路 ( 圖4 )。

Minkoff、Jaffe、Menendez[2]曾描述了一種顯露脛骨近端后外側(cè)和膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的入路。此入路的優(yōu)點為：手術(shù)顯露過程中首先顯露出腓總神經(jīng)，加以保護，深層在股二頭肌與腓腸肌外側(cè)頭之間顯露，顯露出肌，推開肌就能顯露出脛骨近端的后外側(cè)。本組有 8 例經(jīng)此入路行擴大刮除術(shù)，在術(shù)后隨訪過程中沒有 1 例復發(fā)。

圖1 Banks 入路手術(shù)切口示意圖 [1]圖2 顯露出半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 [1]，對原示意圖稍加修改圖3 在半腱肌與肌之間進入，就能顯露脛骨近端骨骺的內(nèi)后側(cè) [1]，對原示意圖稍加修改Fig.1 Surgical incision of Banks approach [1]Fig.2 The semitendinosus and medial head of the gastrocnemius was showed [1]. Minor modifications of the original figure were madeFig.3 Between the semitendinosus and popliteal muscles, the proximal posterior tibial epiphysis was exposed [1]. Minor modifications of the original figure were made

圖4 a～b：X 線片示脛骨近端骨骺后正中軟骨母細胞瘤；c：CT 示脛骨近端骨骺后側(cè)正中發(fā)病的軟骨母細胞瘤；d～e：Banks 入路擴大刮除術(shù)后 X 線片；f～g：術(shù)后 60 個月復查 X 線片，腫瘤無復發(fā)圖5 用錨重新固定后交叉韌帶的起點Fig.4 a - b: X-ray films showed posterior median chondroblastoma of the proximal tibia; c: CT film showed posterior median chondroblastoma of the proximal tibia; d - e: X-ray films after the curettage by Banks approach; f - g: X-ray films 60 months after operation, no tumor recurrence was observedFig.5 Anchor retightening of the starting point of the posterior cruciate ligament

后交叉韌帶起于脛骨髁間后窩關(guān)節(jié)面下 5 mm處，覆蓋骺板，當軟骨母細胞瘤的病變接近正中時會影響病變的顯露，本組中有 4 例在手術(shù)中為增加病變的顯露，切開部分后交叉韌帶的起點，術(shù)中后交叉韌帶的起點用錨重新進行了固定 ( 圖5 )。在隨訪過程中未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

軟骨母細胞瘤好發(fā)于青少年，骺板多未閉合。本組 20 例中有 4 例就診時骺板已閉合，其余 16 例中有 12 例骺板受累。此 12 例骺板受累患者均行擴大刮除術(shù)。在術(shù)后隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)肢體的發(fā)育異常。這與文獻報道相同[3]?？赡艿脑驗椋瑚堪逡呀咏]合，對肢體的發(fā)育影響不大。

軟骨母細胞瘤是一種具有侵襲性的良性腫瘤，簡單的刮除術(shù)具有較高的復發(fā)率。文獻報道復發(fā)率不一致，這可能與刮除方法不同有關(guān)。擴大刮除能明顯降低復發(fā)率[4]。本組脛骨近端骨骺后側(cè)的 20 例中有 1 例復發(fā)，復發(fā)率為 5%。魚鋒等[5]曾對我科65 例軟骨母細胞瘤患者進行了分析，擴大刮除術(shù)的復發(fā)率為 3.6%。國外文獻報道：擴大刮除術(shù)治療軟骨母細胞瘤的復發(fā)率為 7.1%[6]。

總之，脛骨近端骨骺后側(cè)發(fā)病的軟骨母細胞瘤患者可根據(jù)不同的發(fā)病部位，采取不同的手術(shù)入路。如病變位于后內(nèi)側(cè)及后正中的患者可采用 Banks入路；病變位于后外側(cè)的患者采用后外側(cè)切口。關(guān)節(jié)外開窗的擴大刮除術(shù)，是治療脛骨近端后側(cè)軟骨母細胞瘤行之有效的方法。