金韜 劉巍峰 徐海榮 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

鎖骨腫瘤較為罕見，約占所有骨腫瘤的 0.45%～1.01%[1-2]，鎖骨全部或部分切除是治療鎖骨腫瘤的常用方法。有學者認為鎖骨對肩關節(jié)的功能有重要作用，鎖骨切除后嘗試進行重建，方式包括異體骨、假體等。但也有學者認為，鎖骨的作用較為有限，故鎖骨切除后是否需要重建是有爭論的。目前認為，鎖骨的功能主要有以下三方面[3]：( 1 ) 保護鎖骨下神經血管；( 2 ) 為肌肉提供附麗；( 3 ) 為肩胛骨活動提供支撐。由于鎖骨腫瘤的病例較少，目前尚無文章對重建是否必要給出確切的答案。本研究旨在通過總結在我科行鎖骨全部或部分切除的鎖骨腫瘤患者術后的肩關節(jié)功能，包括骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分 ( Musculo-skeletaltumor society，MSTS )、美國肩肘外科學會評分 ( American shoulder and elbow surgeons，ASES )、加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng) ( University of california at los angeles，UCLA ) 以及肩關節(jié)各方向的活動度 ( ROM )，討論鎖骨切除后對患者生活的影響以及重建的必要性。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 選自 2000～2017 年于我科就診的鎖骨腫瘤者；( 2 ) 術后病理確診為鎖骨腫瘤者；( 3 ) 在我院接受鎖骨全部或部分切除手術，未損傷肩胛骨等者；( 4 ) 術后有肩關節(jié)功能隨訪數(shù)據(jù)，隨訪時間超過 6 個月者。

2. 排除標準：( 1 ) 病理診斷不明確者；( 2 ) 病變累及鎖骨下血管、臂叢神經、肩胛骨或肱骨近端者；( 3 ) 術后隨訪時間不足 6 個月或缺少肩關節(jié)功能評價數(shù)據(jù)者。

本研究共納入 9 例，男 5 例，女 4 例，就診時平均年齡 41.5 ( 13～66 ) 歲。病種包括轉移癌 2 例，骨肉瘤 2 例，軟骨肉瘤 2 例 ( 其中 1 例為同側第一肋骨軟骨肉瘤術后，進行擴大切除術 )，肌纖維瘤病 1 例，尤文肉瘤 1 例，放療后肉瘤 1 例。骨肉瘤及尤文肉瘤患者術前進行規(guī)律新輔助化療。3 例病變位于鎖骨內 1 / 3，2 例位于中部 1 / 3，2 例位于中外 2 / 3，2 例位于外 1 / 3。4 例進行患側鎖骨全切，3 例進行鎖骨內 2 / 3 切除，2 例行外 2 / 3 切除。所有患者術前均無病理骨折。

二、手術方法

自鎖骨內端胸鎖關節(jié)處開始，沿鎖骨向外至肩鎖關節(jié)，以術前設計的廣泛切除邊界，在鎖骨外端1 / 3 切斷三角肌、喙肩韌帶、喙鎖韌帶及肩峰鎖骨間的韌帶附著。鎖骨內側端切斷胸鎖乳突肌頭與胸大肌的鎖骨頭。根據(jù)患者腫瘤的范圍，如做部分鎖骨切除，在所需的部分截斷即可。患者術后隨訪時進行腫瘤學及功能學的評估及記錄。末次隨訪時，肩關節(jié)功能評估包括 MSTS 評分、ASES 評分、UCLA 評分、肩關節(jié)各方向的活動度 ( 前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋 )。

結 果

9 例平均隨訪時間 17.6 ( 6～44 ) 個月，7 例手術達到廣泛切除邊界，2 例為邊緣切除邊界。1 例軟骨肉瘤患者初次手術行全鎖骨切除術，手術邊界為邊緣切除，術后 14 個月出現(xiàn)局部軟組織復發(fā)，遂接受第二次手術。二次術后 16 個月，再次出現(xiàn)復發(fā)，行第三次切除手術。術后 14 個月，患者復查時發(fā)現(xiàn)肺轉移，局部無復發(fā)。1 例骨肉瘤患者，術后 3 個月出現(xiàn)肺轉移，局部無復發(fā)。其它 7 例隨訪時均未出現(xiàn)復發(fā)或轉移。

9 例患側上肢平均 MSTS 評分 ( 94.6±2.1 ) %( 80%～100% )，健側上肢為 100%，患側功能稍差于健側，差異有統(tǒng)計學意義。但患側的肢體功能均達到優(yōu)良以上，基本不影響日常生活。

患側肩關節(jié)平均 ASES 評分為 ( 96.9±1.2 ) %( 92.8%～100% )，健側為 ( 99.2±0.8 ) % ( 92.8%～100% )，兩側差異無統(tǒng)計學意義。患側的 UCLA 評分為 ( 33.1±0.8 ) ( 29～35 )，健側為 ( 34.8±0.2 )( 33～35 )，兩側差異有統(tǒng)計學意義 ( 表1 )，但與MSTS 相同，患側 UCLA 評分均在良好以上，對患者生活影響較小?；颊叩募珀P節(jié)活動度基本滿意，除2 例的抬舉功能差，其中 1 例外展為 120°，1 例外展150°，影響部分生活需要。其余各方向的活動度基本能滿足日常生活 ( 表2 )。

表2 9 例患側與健側的各方向活動度比較Tab.2 Range of motion of the aclaviculate side and control side

表1 9 例患側與健側的功能評分比較Tab.1 Functions of the aclaviculate side and control side of the 9 patients

圖1 患者，女，25 歲，左鎖骨尤文肉瘤 a～c：化療前、化療后術前、手術后的 X 線片。d～i：患者上肢功能良好，活動度基本正常，完全可以滿足患者的日常生活需求Fig.1 Female, 25 years old, Ewing sarcoma in the left clavicle a - c: X-ray films before and after neoadjuvant chemotherapy, before and after the operation; d - i: Good functions and normal range of motion, sufficient for daily life

9 例術中未出現(xiàn)嚴重神經、血管損傷，術后無深部感染及傷口愈合不良等并發(fā)癥。

討 論

鎖骨切除術是治療鎖骨腫瘤的常用術式，但由于鎖骨腫瘤較為罕見，約占所有惡性骨腫瘤的0.45%～1.01%，故既往對鎖骨腫瘤的報道大多為個案報道或病例數(shù)較少的系列報道，而針對鎖骨腫瘤切除后的功能評估更無較多報道。

Lewis 等[4]于 1985 年報道 4 例鎖骨切除，顯示患側肩關節(jié)的活動度較健側無顯著性差異，而在前屈、外展、內收 3 個方向，有 2 例的力量較對側減弱。但所有患者對功能結果均較為滿意。Wood 等[5]1986 年報道了 5 例鎖骨切除，結果顯示術后患者功能較為滿意，因此得出鎖骨是可以切除的，且患者的肩關節(jié)幾乎不受影響。同樣 Krishman 等[6]的研究結果也支持該觀點。Kapoor 等[7]報道 7 例鎖骨切除，其術后 MSTS 評分為 70.5%，所有患者對結果較為滿意，Rossi 等[8]報道 6 例 MSTS 評分為 86.6%，Constant-Murley 評分為 80 分，且所有患者無明顯疼痛，肩關節(jié)活動度幾乎與健側相同。以上結果均顯示了鎖骨切除后肩關節(jié)功能良好，但另一方面，Wessel 等[9]報道了 6 例鎖骨切除的病例，雖然所有患者的 Constant-Murley 評分為 65 / 100 分，且患者的活動度幾乎不受影響，但有 3 例術后疼痛較重。該研究報道了一個有趣的現(xiàn)象，即腫瘤患者和慢性骨髓炎患者行鎖骨切除后，結果較為滿意，而不滿意的患者為因創(chuàng)傷后疼痛而進行手術的。Rubright等[10]2014 年報道了 5 例鎖骨切除的患者，該研究分別在 2005 年 ( 平均隨訪時間 4.8 年 ) 和 2010 年 ( 平均隨訪時間 9.4 年 ) 兩次通過 DASH、SF-36、ASES評分、UCLA 評分，HSS 評分、Constant-Murley 評分、Isokinetic 力量評估、肩關節(jié)活動度等方面對患者的肩關節(jié)功能進行評估。結果顯示所有的功能評分在患側較差，但 2005 年時，只有 ASES 評分差異有統(tǒng)計學意義，而 2010 年時，ASES、UCLA，HSS評分差異有統(tǒng)計學意義，其它評分則差異無統(tǒng)計學意義。另外，肌力方面，2005 年時，患測的內收肌力較健側差，差異有統(tǒng)計學意義。而到 2010 年時，患者的前屈和外旋出現(xiàn)了較對側有顯著性降低。但患者的功能完全可滿足日常生活的需求。因此他們得出結論，盡管統(tǒng)計學數(shù)據(jù)上存在一定的差異，但患者繼續(xù)過著正常的健康生活，且上肢功能健全。本組 9 例，患者 MSTS 評分、ASES 評分及 UCLA 評分較對側雖然稍差，但幾乎都達到優(yōu)良以上，日常生活幾乎不受影響，這與文獻報道的一致。Rubright等[10]研究顯示，2010 年時患者功能較 2005 年時稍有下降，本組患者隨訪時間尚短，后期功能是否會變差目前尚未可知。

肩關節(jié)的活動是以胸鎖關節(jié)為支點，以鎖骨為杠桿，故鎖骨的缺失可能導致部分肩關節(jié)活動的受限。而三角肌的前部的收縮可使肩關節(jié)前屈，故鎖骨切除后，由于三角肌前部分的附著點也同時被切除，故肩關節(jié)的前屈活動也可能受到一定影響。Lewis 等[4]進行的力學實驗表明，鎖骨缺失會導致前屈、外展、內收力弱。Rubright 等[10]的研究以健側肩關節(jié)為對照，結果則顯示患者在內收和前屈力弱，而外展則差異無統(tǒng)計學意義。本研究未對患者的各方向肌力進行測量，但有 3 例肩關節(jié)的前屈受到輕度限制，這可能是患者的前部三角肌失去附著點所致。而肩關節(jié)的后伸大部分由三角肌的后部分完成，其附著點并不位于鎖骨，故本研究患者的后伸受限明顯好于前屈，這與文獻報道是一致的。除了 1 例軟骨肉瘤患者由于腫瘤較大，切除了鎖骨及部分胸骨，且軟組織切除較多，術后行皮瓣轉移，患者術后的肩關節(jié)外展功能較差 ( 120° )，其余患者的外展功能均較為滿意。由于肩關節(jié)活動時，肩胛骨的活動是以鎖骨為支撐的，因此鎖骨切除后，肩胛骨的活動會受到一定的影響。故以肩胛骨為附著點的肌肉功能可能受到一定影響，如岡上肌、岡下肌、小圓肌等。而這些肌肉影響患者的外展及外旋功能，文獻報道患者的外旋功能較對側有差異，也支持了此觀點。

對本研究肩關節(jié)功能的 3 個評價方法進行比較，發(fā)現(xiàn)各評價方法得出的功能結果有一致性，均能比較切實反映患者的肩關節(jié)功能。但由于鎖骨腫瘤的罕見性，患者年齡跨度大，而年齡對正常人群肩關節(jié)功能是有影響的。故對鎖骨切除術后患者的功能評分不能只評價患側肩關節(jié)功能，而應對患者雙側肩關節(jié)同時進行功能評價，這樣更能實際反映鎖骨切除以后對患側肩關節(jié)功能的影響。

本研究中，雖然部分患者的肩關節(jié)活動度受一定影響，但患者各項評分均較為滿意，證明其對患者整體功能影響較小，其肩關節(jié)功能可滿足患者的生活。但本研究隨訪時間尚短，長期隨訪患者功能會否下降目前難以預測。

本研究不足之處：( 1 ) 隨訪時間較短，目前無法知道患者長期的功能結果，需要進一步長期隨訪；( 2 ) 本研究的患者數(shù)量相對既往的研究已經較多，但絕對數(shù)量只有 9 例，因此，較難對鎖骨切除的患者進行分組研究，后續(xù)有待進一步積累病例資料或進行多中心的研究，進而大樣本的分析研究以便得出更有說服力的數(shù)據(jù)；( 3 ) 本研究未進行患者各方向肌力的測量?；谝陨涎芯?，鎖骨切除術可作為鎖骨腫瘤患者的一種有效術式，切除后患者肩關節(jié)功能良好，平均可達優(yōu)良，且各方向活動度可滿足日常需求。