醫(yī)聯(lián)體建設是建立分級診療制度的重要抓手，是國際醫(yī)療體系發(fā)展和改革的趨勢，也是近年來國家和省級綜合醫(yī)改工作的重要內(nèi)容之一。江蘇在省醫(yī)聯(lián)體建設方面先行先試，雖取得了一些成效，但目前仍處于初步探索階段，存在“四重四輕”的問題。

建設困境： “四重四輕”難題顯現(xiàn)

在組建方式上，重行政主導，輕內(nèi)在動力。從江蘇已經(jīng)建立的醫(yī)聯(lián)體看，大多是公立的，由政府“拉郎配”，醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏“整合”的內(nèi)在動力。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說基本沒有選擇權(quán)，無法根據(jù)區(qū)域內(nèi)人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)選擇合適的三甲醫(yī)院，一定程度上也損害了轄區(qū)居民的就醫(yī)選擇自主權(quán)。對于核心三級醫(yī)院來說，是在承擔社會責任，缺乏激勵機制。二級醫(yī)院期望與三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成診療資源互補的格局，而三級醫(yī)院則希望二級醫(yī)院承接一些有技術(shù)要求但經(jīng)濟價值較低的診療項目，兩者之間存在較大的需求矛盾。在實際運行中，這種行政化為動力的組建方式容易導致相關醫(yī)院之間的合作主要以追逐患者資源為目標，而在醫(yī)療資源共享上未能產(chǎn)生實質(zhì)性效果。

在內(nèi)部整合上，重臨床，輕資產(chǎn)。目前，江蘇各種類型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整合的重點是醫(yī)療技術(shù)和設備等臨床醫(yī)療服務領域。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)仍保留原單位各自法人地位，利益補償渠道沒有改變，人、財、物等各項管理權(quán)限暫時保留在區(qū)域內(nèi)各單位及上級主管部門。人員和資本兩項根本性資產(chǎn)并未實現(xiàn)整合，難以實現(xiàn)法人化治理和醫(yī)療資源統(tǒng)一管理以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員、服務和設備等資源整合與共享。

在利益分配上，重“單贏”，輕“共贏”。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間利益共同點不足，形成“兩頭熱中間冷”的格局：對于核心三級醫(yī)院來說，可以通過優(yōu)化疾病和患者就診結(jié)構(gòu)，使得優(yōu)質(zhì)資源創(chuàng)造更高的經(jīng)濟價值，這也導致醫(yī)聯(lián)體容易演變?yōu)楹诵尼t(yī)院的市場擴張，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診成為變相的“虹吸”。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，可以提升服務能力，共享三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，提高居民就診依從性，增加服務量和收入水平。對于二級醫(yī)院來說，一方面很難從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的向上轉(zhuǎn)診中增加服務量，另一方面在承接三級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者的過程中，反而轉(zhuǎn)向康復或養(yǎng)老等經(jīng)濟價值更低的?？品?，處于技術(shù)層次和醫(yī)保額度“雙失”的尷尬境地。

在配套政策上，重技術(shù)層面，輕激勵機制。目前，江蘇醫(yī)聯(lián)體建設以技術(shù)為紐帶的松散型為主，在政策上更強調(diào)管理、人事、藥物等技術(shù)層面。但并未涉及醫(yī)保支付方式這一核心激勵機制。這就使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的動力不足，缺乏向服務需方提供整體性健康管理服務的動力，使醫(yī)聯(lián)體整體效率不足以顯現(xiàn)。從考核醫(yī)聯(lián)體核心指標來看，僅考核核心三甲醫(yī)院次均門診和住院費用，很難分清是醫(yī)聯(lián)體改革的成效還是三甲醫(yī)院自身加強管理控制醫(yī)療費用的結(jié)果。

解決路徑：整合資源 優(yōu)化分配

發(fā)揮市場機制作用，最大可能實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。充分考慮不同層級醫(yī)療機構(gòu)的資源稟賦、服務地區(qū)居民的醫(yī)療需求和不同地區(qū)的經(jīng)濟社會整體發(fā)展規(guī)劃這3項因素。以不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的需求互補代替優(yōu)劣勢互補，激發(fā)資源整合的內(nèi)在動力；尊重二級、三級醫(yī)院的市場主體地位，這兩級醫(yī)院在組成醫(yī)聯(lián)體時更多應遵循市場配置的原則；給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在不同醫(yī)聯(lián)體之間雙向選擇的權(quán)利，通過雙向選擇既能反應區(qū)域內(nèi)居民的醫(yī)療服務訴求，兼顧作為醫(yī)療服務市場主體的二級、三級醫(yī)院的經(jīng)濟利益。各級政府應立足地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，在財政投入、醫(yī)保支付、人事政策、基本藥物政策等配套方面適度進行引導。

創(chuàng)新縱向整合模式，最大力度重塑分級診療格局。重點是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部通過精細化資源整合降低轉(zhuǎn)診率。首先，三級醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂合作協(xié)議時，應根據(jù)成員醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件和水平，確定各個協(xié)作專業(yè)的分級和轉(zhuǎn)診標準；根據(jù)成員醫(yī)院的等級水平和發(fā)展目標，確定核心醫(yī)院下派專家和成員醫(yī)院專業(yè)人員培訓計劃，不斷降低專業(yè)內(nèi)轉(zhuǎn)診率。其次，針對與疾病診斷相關的非必需轉(zhuǎn)診病人，三甲醫(yī)院開放大型檢查設備和技術(shù)的綠色通道，用成員醫(yī)院住院號實現(xiàn)記賬式登記檢查。再次，鼓勵核心三甲醫(yī)院專家在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進行有限坐診的同時，充分發(fā)揮醫(yī)療網(wǎng)絡平臺和遠程會診平臺的作用，使得成員醫(yī)院的患者和醫(yī)生更加便捷和高效地獲得三級醫(yī)院的技術(shù)支持。

完善利益共享機制，最大限度地發(fā)揮分工協(xié)作功能。建立基于協(xié)作基礎上的合理的利益共享機制，變強調(diào)競爭為協(xié)作共贏。首先，將醫(yī)聯(lián)體收益來源分為單個成員單位完成的醫(yī)療服務量與多個成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務量，對于雙向轉(zhuǎn)診這樣協(xié)作提供的醫(yī)療服務要進行成本收益核算，從醫(yī)聯(lián)體整體收益的角度進行利益分配，強調(diào)整體利益和協(xié)作利益，避免醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的無序競爭。同時，在內(nèi)部利益分配上，適當向非核心成員單位傾斜，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在分級診療中動力不足和邊緣化局面。其次，依托醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢資源真正落實家庭醫(yī)生和社區(qū)居民的簽約工作，通過以家庭醫(yī)生為基礎的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的按人頭預付，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級、三級醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的利益共享機制和長期有效的補償激勵機制。

做實政策配套體系，最大程度地激發(fā)聯(lián)合協(xié)作動力。在激勵層面上，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的配套政策的完善需要多部門協(xié)作完成。在財政投入上，將原先分層級分別投入，調(diào)整為對醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一投入，從政策方倒逼醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成統(tǒng)一的財務管理制度。在醫(yī)保支付上，由對各級醫(yī)療機構(gòu)單獨支付，調(diào)整為對聯(lián)合體統(tǒng)一預付，實施總額預付，按服務簽約涵蓋人頭數(shù)打包支付，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理有效使用資源、對服務需方進行全面健康管理、降低人群疾病發(fā)生的內(nèi)在驅(qū)動力。在管理考核上，重點考核協(xié)同服務開展的數(shù)量和質(zhì)量、社區(qū)居民和醫(yī)務人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費用控制效果等指標，通過考核推動協(xié)作落地。