黃陂區(qū)地處湖北省武漢市北部，區(qū)域面積2261平方公里，約占全市的1/4；人口116萬(wàn)，約占全市的1/8。此前，黃陂區(qū)衛(wèi)生部門的一項(xiàng)摸底調(diào)查顯示，全區(qū)城鄉(xiāng)居民存在以下主要健康問(wèn)題：高血壓患病率較高，糖尿病患病率、成人超重率均高于全省平均水平；健康生活方式與行為素養(yǎng)水平、健康基本技能素養(yǎng)水平均低于全省平均水平；基層存在重治輕防、慢病遞增、就醫(yī)無(wú)序、費(fèi)用難控等問(wèn)題。

防控關(guān)口前移

2013年10月，黃陂區(qū)開展湖北省健康管理試點(diǎn)區(qū)創(chuàng)建工作。2015年，隨著試點(diǎn)區(qū)創(chuàng)建工作的不斷完善，健聯(lián)體模式基本成型。健聯(lián)體突出以人民健康為中心，將健康融入所有政策、融入醫(yī)改始終，通過(guò)不斷完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、落實(shí)“四方管理”（政府主管、專業(yè)機(jī)構(gòu)直管、單位社區(qū)協(xié)管、家庭個(gè)人自管）、開展“五項(xiàng)服務(wù)”（健康人群保健服務(wù)、高危人群干預(yù)服務(wù)、疾病人群標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)、老年人群健康養(yǎng)老服務(wù)、特需人群個(gè)性化服務(wù)），提高了人民群眾的健康水平。

在健聯(lián)體內(nèi)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了健康管理中心（科）、健康管理門診，構(gòu)建了健聯(lián)體集團(tuán)內(nèi)的健康管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)疾病防控關(guān)口的前移。

主要工作包括：開展健康人群的保健服務(wù)，通過(guò)開展健康體檢服務(wù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民以戶為單位的簽約服務(wù)和中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。開展高危人群的干預(yù)服務(wù)，通過(guò)建立高血壓、高血糖等健康危險(xiǎn)因素的15個(gè)高危干預(yù)門診，針對(duì)就診、體檢、篩查后發(fā)現(xiàn)的高危人群，利用科學(xué)手段進(jìn)行健康管理、風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)，促進(jìn)亞健康向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化。開展疾病人群的管理服務(wù)，從單純對(duì)疾病的管理向?qū)θ说墓芾磙D(zhuǎn)變。對(duì)住院病人實(shí)行一病兩方（診療處方、健教處方），實(shí)行五師查房，即醫(yī)師、護(hù)師、藥師、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師（或心理咨詢師）聯(lián)合查房。對(duì)住院患者在專業(yè)化治療的基礎(chǔ)上，實(shí)行全面的健康指導(dǎo)。對(duì)出院病人進(jìn)行定期隨訪、跟蹤服務(wù)，提高其自我保健能力。開展老年人群的康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)，探索實(shí)施“區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生院與公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)辦、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展健康養(yǎng)老服務(wù)”三大健康養(yǎng)老模式。初步顯現(xiàn)出入住老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三贏”態(tài)勢(shì)。開展個(gè)性化的健康需求服務(wù)。針對(duì)自我保健、醫(yī)療消費(fèi)、就醫(yī)便利以及高端醫(yī)療服務(wù)的不同需求，開展預(yù)約掛號(hào)、綠色轉(zhuǎn)診等，滿足群眾日趨增長(zhǎng)的健康需求。

突破分級(jí)診療瓶頸

要破解大醫(yī)院“擁堵病”、補(bǔ)齊基層短板，其中一條途徑，就是依托健聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)院有效幫扶，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置、均衡布局。共建健聯(lián)體，就是要為技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、巡回醫(yī)療等提供技術(shù)支持和管理指導(dǎo)，提升健聯(lián)體成員單位自我“造血”能力，提升醫(yī)療服務(wù)水平。目前，黃陂區(qū)中西兩院按照“1+12”和“1+8”的模式，與基層衛(wèi)生院建成兩大健聯(lián)體集團(tuán)，并在全區(qū)674個(gè)村（社區(qū)）設(shè)立健康管理室，通過(guò)依托健聯(lián)體強(qiáng)基層，基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出街鄉(xiāng)、大病不出區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的診療格局。

在一些地方，群眾看病難的一大癥結(jié)還表現(xiàn)在醫(yī)院間分級(jí)診療機(jī)制不暢，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)都有難題。黃陂區(qū)通過(guò)健聯(lián)體建設(shè)，在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，推動(dòng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)、規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、推廣轉(zhuǎn)診優(yōu)先預(yù)約、開辟轉(zhuǎn)診綠色通道，突破分級(jí)診療的瓶頸。

區(qū)政府投入3000萬(wàn)元，建成全民健康信息平臺(tái)，打通了健聯(lián)體各醫(yī)院之間的“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)了區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。通過(guò)組建健聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)了管理、技術(shù)、人才的緊密協(xié)作，也為患者雙向轉(zhuǎn)診奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，使大量慢病、小病、康復(fù)病人留在基層。自開展分級(jí)診療工作以來(lái)，全區(qū)健聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診總?cè)舜卧黾?8.7%，上轉(zhuǎn)人次增加12.2%，下轉(zhuǎn)人次增加98.25%，實(shí)現(xiàn)了大醫(yī)院愿意放、基層醫(yī)院愿意接并且接得住、老百姓愿意去的分級(jí)診療工作格局。

完善分工協(xié)作 促進(jìn)上下貫通

實(shí)踐證明，從醫(yī)療聯(lián)合體到健康管理聯(lián)合體的轉(zhuǎn)變，是實(shí)施健康管理、促進(jìn)醫(yī)防結(jié)合、推動(dòng)分級(jí)診療的重大舉措，既是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的改革創(chuàng)新，更加符合醫(yī)改的政策目標(biāo)，也更加順應(yīng)建設(shè)健康黃陂的戰(zhàn)略要求。

下一步，各地應(yīng)根據(jù)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)際情況，因地制宜、分類指導(dǎo)，充分發(fā)揮各類醫(yī)療資源作用，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的緊密型醫(yī)院、緊密型?？坪途o密型專病等，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)，輻射帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力的提升。

完善健聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制。規(guī)定成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，完善醫(yī)療質(zhì)量管理等制度，提高管理效率。健聯(lián)體集團(tuán)要建立責(zé)任共擔(dān)和利益分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)健聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，落實(shí)功能定位。扎實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)健聯(lián)體內(nèi)全科醫(yī)生培養(yǎng)。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點(diǎn)，在健聯(lián)體內(nèi)加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點(diǎn)人群，以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

同時(shí)，促進(jìn)健聯(lián)體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通。合理促進(jìn)人力資源有序流動(dòng)，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技等資源，鼓勵(lì)健聯(lián)體內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)和管理人才。提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)健聯(lián)體的支撐作用，結(jié)合建立區(qū)街村三級(jí)人口健康信息平臺(tái)，統(tǒng)籌推進(jìn)健聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實(shí)現(xiàn)健聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通。