當(dāng)前，醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體發(fā)展是必然趨勢(shì)，轉(zhuǎn)變時(shí)機(jī)也已經(jīng)成熟。醫(yī)聯(lián)體不應(yīng)僅僅是“醫(yī)院+醫(yī)院”的累加，不應(yīng)當(dāng)是機(jī)構(gòu)和資源的重復(fù)設(shè)置，而應(yīng)當(dāng)是“專科+全科”的有機(jī)結(jié)合和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，通過(guò)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

從上到下全方位銜接

在從醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體轉(zhuǎn)型的路上，青海省西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)已經(jīng)先行探索，并取得了初步成效。

2011年，西寧市開(kāi)始探索建立以城區(qū)市級(jí)綜合醫(yī)院為核心、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為分支的聯(lián)合體。2014年，西寧市第一人民醫(yī)院與青鋁醫(yī)院建立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)療集團(tuán)雛形初步顯現(xiàn)。2016年西寧市以市第一人民醫(yī)院為總院，整合大通縣縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室資源，正式成立西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)。從2017年開(kāi)始在集團(tuán)內(nèi)探索醫(yī)保打包付費(fèi)制度。2018年醫(yī)保打包付費(fèi)正式實(shí)施，對(duì)大通縣城鄉(xiāng)居民參保人員住院費(fèi)用和門(mén)特、門(mén)慢費(fèi)用實(shí)行總額打包付費(fèi)，普通門(mén)診費(fèi)用按照實(shí)際簽約人數(shù)按人頭付費(fèi)，計(jì)入打包付費(fèi)總額中，通過(guò)“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制，形成了健康管理的動(dòng)力，為向健聯(lián)體轉(zhuǎn)型打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

從2017年下半年開(kāi)始，西寧第一醫(yī)療集團(tuán)邀請(qǐng)醫(yī)改專家和獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)進(jìn)一步深化改革設(shè)計(jì)，開(kāi)始打造“三縱三橫”的健聯(lián)體模式。

“三縱”是指從健康聯(lián)合體組織建設(shè)層面，在健康聯(lián)合體內(nèi)部打造三條由上至下緊密連接的縱向鏈條：“一縱”是指依托于當(dāng)前西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)緊密型醫(yī)聯(lián)體市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)聯(lián)動(dòng)的組織架構(gòu)，構(gòu)建以居民和患者為中心的防治結(jié)合的服務(wù)體系，篩選對(duì)居民健康影響大的病種，并制定干預(yù)策略。西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)展了健康示范縣建設(shè)工作，組建了以大通縣縣委書(shū)記為組長(zhǎng)的健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)成立了包括健康教育所、疾控中心、婦計(jì)中心公共衛(wèi)生專家在內(nèi)的健康管理專家小組，在專家小組的指導(dǎo)下，開(kāi)展基線調(diào)查，掌握區(qū)域內(nèi)人群健康狀況、健康危險(xiǎn)因素等情況，分析居民對(duì)健康服務(wù)的需求，明確需要優(yōu)先干預(yù)的問(wèn)題和方法，制訂健康管理計(jì)劃和效果評(píng)估方案。

“二縱”是依據(jù)防治結(jié)合的新模式對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能進(jìn)行重新梳理定位，并根據(jù)相應(yīng)病種的干預(yù)策略進(jìn)行工作內(nèi)容的確定與分解。在此工作思路的指導(dǎo)下，集團(tuán)成立了健康管理部，分院成立了健康管理科，對(duì)分院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室“防治結(jié)合”新模式下的工作進(jìn)行指導(dǎo)與督導(dǎo)。同時(shí)，作為“神經(jīng)末梢”的村衛(wèi)生室工作模式重點(diǎn)向健康管理轉(zhuǎn)移，在原有工作基礎(chǔ)上，積極向村民進(jìn)行健康知識(shí)與理念的宣傳，并對(duì)村中的環(huán)境衛(wèi)生改善工作進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。

“三縱”是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員打造以健康為導(dǎo)向的績(jī)效管理模式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與健康干預(yù)工作。西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)制訂的績(jī)效方案中，為調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)的工作積極性，由總院出1000元，分院出1000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配套400元，作為月度考核的崗位績(jī)效工資，有效促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生健康管理工作的開(kāi)展。通過(guò)對(duì)居民、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員三條縱向鏈條的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了健康聯(lián)合體組織建設(shè)層面以健康為中心的新的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

三個(gè)橫向互動(dòng)機(jī)制

“三橫”是指從健聯(lián)體橫向部門(mén)之間協(xié)作聯(lián)動(dòng)的角度，打造“三個(gè)橫向互動(dòng)機(jī)制”：“一橫”是通過(guò)將公共衛(wèi)生部門(mén)中的健康教育所、疾控中心、婦計(jì)中心等部門(mén)融合進(jìn)健康聯(lián)合體，加強(qiáng)健康聯(lián)合體的健康管理職能，并加強(qiáng)與其他健康有關(guān)部門(mén)之間的協(xié)作。在健康示范縣建設(shè)工作中，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)計(jì)劃開(kāi)展以環(huán)境健康、疫苗接種、疾病防控、職業(yè)健康等重點(diǎn)健康問(wèn)題的多部門(mén)聯(lián)合健康行動(dòng)。

“二橫”是加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，通過(guò)報(bào)銷政策和支付方式的改革，對(duì)居民健康行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防干預(yù)行為進(jìn)行有效的引導(dǎo)，形成防治結(jié)合促進(jìn)健康的費(fèi)用機(jī)制。在醫(yī)保打包付費(fèi)的基礎(chǔ)上，通過(guò)明確醫(yī)保結(jié)余基金重點(diǎn)用于與防治結(jié)合工作相關(guān)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)健康聯(lián)合體內(nèi)工作模式的轉(zhuǎn)變。

“三橫”是加強(qiáng)物資供應(yīng)保障方面的聯(lián)動(dòng)，通過(guò)進(jìn)一步擠壓藥品水分，優(yōu)化健康聯(lián)合體收支結(jié)構(gòu)，不僅增加醫(yī)療性收入，更重要的是增加健康方面的工作投入。西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)在藥品器械方面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了集團(tuán)采購(gòu)，有效降低了藥品器械流通中的水分，增加了防治結(jié)合為中心的績(jī)效方案資金來(lái)源。健康聯(lián)合體通過(guò)對(duì)疾控、對(duì)醫(yī)保、對(duì)物資供應(yīng)三條橫向聯(lián)動(dòng)機(jī)制的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了健康聯(lián)合體部門(mén)協(xié)作層面上健康新模式的構(gòu)建。

在新的健康構(gòu)架下，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)展了七大類、100多項(xiàng)的工作，涵蓋基礎(chǔ)建設(shè)、診療業(yè)務(wù)、非診療業(yè)務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)協(xié)作等方面，特別是包括了健康促進(jìn)與管理的工作，為了將這些工作制度化、規(guī)范化，下一步將通過(guò)標(biāo)化績(jī)效實(shí)現(xiàn)健康聯(lián)合體的精細(xì)化管理。標(biāo)化績(jī)效是指通過(guò)對(duì)健康聯(lián)合體內(nèi)部的非收費(fèi)項(xiàng)目以及成員單位之間相互提供服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行比價(jià)關(guān)系的標(biāo)化，結(jié)合健聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)，制訂相應(yīng)的績(jī)效方案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)管理的精細(xì)化。

“西寧模式”創(chuàng)新意義值得借鑒

從整體上看，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展可以劃分為4個(gè)階段：第一階段為初創(chuàng)階段，主要是醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)階段，實(shí)現(xiàn)“從無(wú)到有”；第二階段是規(guī)范化階段，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立章程制度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行規(guī)范；第三階段是標(biāo)準(zhǔn)化階段，在醫(yī)聯(lián)體中建立質(zhì)量、管理、服務(wù)等方面的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的管理；第四階段是精細(xì)化管理階段，通過(guò)信息化手段，在標(biāo)化績(jī)效的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。目前，全國(guó)大部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)處于第一階段，西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與向健康聯(lián)合體轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，建立了集團(tuán)章程，在此基礎(chǔ)上做了大量規(guī)范工作，目前正在進(jìn)入第三階段。

西寧市地處西部，同時(shí)又是民族地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)不發(fā)達(dá)，在健康聯(lián)合體的建設(shè)上存在諸多困難。西寧市真抓實(shí)干和對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重視，對(duì)于西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)向健康聯(lián)合體的轉(zhuǎn)型起到至關(guān)重要的作用，領(lǐng)導(dǎo)重視不是在口頭上，字面上，而是真正把醫(yī)聯(lián)體成員單位的人、財(cái)、物以及醫(yī)保、疾控等相關(guān)部門(mén)的資源授權(quán)給醫(yī)聯(lián)體并進(jìn)行整合，使得健康聯(lián)合體“三縱三橫”的機(jī)制得以實(shí)現(xiàn)。西寧市的經(jīng)濟(jì)并不領(lǐng)先，但其向健康聯(lián)合體轉(zhuǎn)型的改革是領(lǐng)先的，由此可見(jiàn)，經(jīng)濟(jì)水平是促進(jìn)改革的重要條件，但是與改革水平并不能簡(jiǎn)單劃等號(hào)。

西寧市健聯(lián)體改革的要義是如何真正實(shí)現(xiàn)“防治結(jié)合”，如何做到“以患者為中心”，如何使醫(yī)保打包付費(fèi)制度充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而使醫(yī)聯(lián)體不再為了“跑馬圈地”，而是真正回歸健康本源，這些都值得各地學(xué)習(xí)借鑒。當(dāng)然，西寧市健康聯(lián)合體改革剛剛起步，在短時(shí)間內(nèi)難以建立系統(tǒng)性的費(fèi)用指標(biāo)和健康指標(biāo)體系對(duì)其效果進(jìn)行充分驗(yàn)證，在未來(lái)時(shí)機(jī)成熟時(shí)，對(duì)其改革效果進(jìn)行評(píng)估驗(yàn)證也是必要的。

“西寧模式”是健康聯(lián)合體建設(shè)眾多模式中的一種，未來(lái)各地在進(jìn)行改革時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，因地制宜，不宜照搬照套，而應(yīng)該真正理解和借鑒“西寧模式”中所體現(xiàn)的創(chuàng)新意義，真正理解健聯(lián)體的內(nèi)涵，真正理解健康管理與基本醫(yī)療的相互融合與促進(jìn)，真正理解中國(guó)醫(yī)改的發(fā)展趨勢(shì)。

根據(jù)“西寧模式”的特點(diǎn)以及全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實(shí)際情況，建議盡快研究制定醫(yī)聯(lián)體章程規(guī)范，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體向規(guī)范化階段發(fā)展。在財(cái)務(wù)制度方面對(duì)醫(yī)聯(lián)體的收入與支出等進(jìn)行必要的調(diào)整和完善。加快細(xì)化醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核政策文件。實(shí)行分類指導(dǎo)，在松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙向結(jié)算，在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立與分工協(xié)作機(jī)制相適應(yīng)的利益分成機(jī)制；在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，也應(yīng)實(shí)行內(nèi)部核算，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、可操作、可測(cè)量的核算體系，以推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)和可持續(xù)發(fā)展。

健康正在融入更多政策

從2008年原衛(wèi)生部首次提出健康中國(guó)這一概念起，到全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的召開(kāi)、十九大報(bào)告的問(wèn)世，再到今年全國(guó)兩會(huì)之后的機(jī)構(gòu)改革，健康中國(guó)建設(shè)的戰(zhàn)略地位隨著時(shí)間的發(fā)展愈發(fā)凸顯。

2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)強(qiáng)調(diào)“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，努力全方位全周期保障人民健康”。

同年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，作為我國(guó)首個(gè)國(guó)家層面的健康規(guī)劃，首次將經(jīng)濟(jì)、政策、環(huán)境等各項(xiàng)社會(huì)因素納入了健康體系，明確了今后15年健康中國(guó)建設(shè)的總體戰(zhàn)略，突出強(qiáng)調(diào)了預(yù)防為主、關(guān)口前移；調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系；“共建共享 全民健康”等3項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)“由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”，“促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與預(yù)防、保健相銜接”。

今年3月5日，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中以“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”為統(tǒng)領(lǐng)句部署今年的衛(wèi)生工作。

同月27日，中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理孫春蘭出席國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)揭牌儀式并召開(kāi)工作座談會(huì)時(shí)指出，組建國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)是黨中央著眼不斷滿足人民健康需求做出的重大決策，體現(xiàn)了衛(wèi)生健康工作理念的重大轉(zhuǎn)變。