在醫(yī)聯(lián)體建設的基礎上，圍繞“實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變”的健康聯(lián)合體建設正在成為新一階段醫(yī)改的熱點，也成為一些地區(qū)整合區(qū)域醫(yī)療資源、實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變的主要手段。然而，建聯(lián)體涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥及社會機構、政府部門等全社會要素的整合及理念更新，當前仍缺乏詳細的指標評價體系。因此，提出概念容易，但要真正產(chǎn)生效果，還需要建聯(lián)體不斷發(fā)展完善，進而產(chǎn)生實質內涵。

以醫(yī)聯(lián)體為基礎 但不同于醫(yī)聯(lián)體

在既有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基礎上，我國開始探索醫(yī)療機構間的聯(lián)合與合作，始于醫(yī)聯(lián)體建設，并逐步確立了醫(yī)聯(lián)體的4種實現(xiàn)形式，即城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域的?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。這4種形式覆蓋了我國大大小小的醫(yī)療機構，成為中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主要特色。

然而，醫(yī)聯(lián)體在推進過程中也出現(xiàn)了不少問題，主要體現(xiàn)在：一些地區(qū)的龍頭醫(yī)院仍未擺脫“跑馬圈地”的思路，名為建設醫(yī)聯(lián)體，實則通過機構合作“定向吸收患者資源”；一些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體建設“廣撒胡椒粉”，對醫(yī)聯(lián)體的建設方向沒有明確的定位，醫(yī)療機構的合作流于形式、名存實亡；還有一些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體工作雖在推進，但仍表現(xiàn)為上下幫扶、下派醫(yī)療專家坐診等淺層動作，在醫(yī)?？刭M、用藥銜接、后續(xù)隨訪等環(huán)節(jié)缺乏緊密合作；許多跨區(qū)域的?？坡?lián)盟存在于文件及網(wǎng)絡上，缺乏合理的工作流程、激勵機制，實際使用率低下。

總體來看，缺乏共同的利益導向、激勵機制及統(tǒng)一的工作目標是醫(yī)聯(lián)體建設松散的主要原因。共同利益的缺乏，源于各家醫(yī)療機構仍是獨立的法人，其所有權歸屬不同的主體；激勵機制缺乏，源于醫(yī)?；鸬姆稚⒔o付以及合理的分工設定、利益轉移，許多醫(yī)聯(lián)體的運轉仍是依靠人情往來；統(tǒng)一工作目標的缺乏，則是以服務人群健康為中心的導向缺失，各家醫(yī)療機構關注看病、治病，對防病缺乏手段與興趣。

在此局面下，許多地方也在紛紛探索建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。即在政府主導下，打破各家醫(yī)療機構的行政體制壁壘，實現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一管理，通過醫(yī)保打包付費，使醫(yī)療機構間成為真正的利益共同體。根據(jù)這個邏輯，醫(yī)聯(lián)體如要獲得更好的收益，就要想法設法節(jié)約醫(yī)保資金，確保轄區(qū)內的人群少得病、因此健康促進、疾病預防、合理轉診就會內化為醫(yī)聯(lián)體的自覺行動。

在醫(yī)聯(lián)體的基礎上，健康聯(lián)合體有了可供運行的機制、可以實現(xiàn)的載體。然而，健康聯(lián)合體并不簡單等同于以往的醫(yī)聯(lián)體模式。建設健康聯(lián)合體，在健康狀態(tài)衡量上需要有成型的指標體系，在健康維護上要有更廣泛的社會動員能力，在健康與經(jīng)濟社會發(fā)展的良性互動上要有更明確的功能定位。以此展望健康聯(lián)合體，路程還很遙遠。

醫(yī)保打包付費 各類機構參與其中

當前，在青海省西寧市、河北省黃驊市等地區(qū)，以健康聯(lián)合體為方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系再造正在進行。在發(fā)展思路上，均明確了醫(yī)保打包付費的改革思路，提出將疾控、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等機構納入其中，以期能夠提供更好的技術支撐和全方位、全流程的健康服務。

這些地方的試點還處于初始階段，成效及經(jīng)驗總結尚待觀察，但現(xiàn)實當中的一些客觀狀態(tài)還須引起注意。首先，政府意志強有力、各部門協(xié)同配合，是健康聯(lián)合體建設的首要保障。在西寧市，政府推動破解了醫(yī)療機構緊密聯(lián)合的體制壁壘，但已經(jīng)成立的西寧市第一醫(yī)療集團至今仍未獲得明確的法人地位。同時，要讓政府關注及推動，健康產(chǎn)出就要更有說服力，從主觀引導走向客觀數(shù)據(jù)展示，這條路要走通，扎實的工作必須兌現(xiàn)。

以縣（市、區(qū)）為單位的醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體建設，往往體現(xiàn)為一家醫(yī)療集團被賦予統(tǒng)一管理人財物、配置醫(yī)療資源、使用打包醫(yī)保費用等諸多權限，龍頭醫(yī)療機構及其負責人的權限驟然擴大，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門及屬地政府原有的施政范圍被壓縮，產(chǎn)生了改革的內部“應力”，需要很好地進行消解。在此過程中，要對醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體、政府各部門的定位有明確的區(qū)分，理順各自的權利和義務，不能誤解為醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體就是“第二衛(wèi)生局”，代替原有衛(wèi)生部門去管理衛(wèi)生健康工作。

要對龍頭醫(yī)療機構及其負責人有更嚴格的監(jiān)督考核，防止一家獨大、壟斷經(jīng)營、排斥競爭、醫(yī)療健康服務供給不足以及工作目標“走樣”；要設置適當?shù)娘L險指標體系，及時預警可能產(chǎn)生的問題，防止因為工作失誤導致社會矛盾產(chǎn)生及后期政府被動“兜底”現(xiàn)象的產(chǎn)生，避免一時的挫折導致工作全盤流產(chǎn)，重回起點。

對健康聯(lián)合體既要積極鼓勵，也要有充分耐心。從當前的現(xiàn)實而言，我國基層醫(yī)療服務能力薄弱的問題始終存在，農村及偏遠地區(qū)對醫(yī)療資源的可及性仍有待解決，在醫(yī)療不足的情況下推進健康聯(lián)合體建設，首先還是要解決老百姓看病就醫(yī)的問題，實事求是地補短板、強基層、建機制，防止醫(yī)療資源投入重心偏移。政府及相關部門在成立醫(yī)聯(lián)體或健康聯(lián)合體之后，不能當甩手掌柜，投入責任、監(jiān)管責任、幫扶責任，任何一項都不能松懈。