翁月蘭 葉曼 李曉璐

食管癌是消化道最常見的惡性腫瘤［1］，手術(shù)治療是食管癌目前最佳治療方法，然而手術(shù)涉及頸部、胸腹部重要臟器，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多伴有不同程度疼痛，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，加重患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，增加心理壓力和產(chǎn)生不良情緒等［2］。減輕術(shù)后疼痛及加快康復(fù)的護(hù)理方案是食管癌手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)。模塊式護(hù)理計劃是預(yù)先根據(jù)疾病特點(diǎn)及護(hù)理目的制定的系統(tǒng)護(hù)理方案，包含多個護(hù)理模塊的臨床新型護(hù)理模式［3］。本文探討模塊式護(hù)理對于改善食管癌患者術(shù)后疼痛及對術(shù)后康復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月本院食管癌患者219例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）均擬行根治性手術(shù)治療。（3）年齡＞18歲。（4）患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史。（2）嚴(yán)重器質(zhì)性病變。（3）已接受放化療患者。（4）食管癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。最終收集中晚期食管癌患者219例，所有患者均有明確的病理診斷，其中鱗癌199例、腺癌20例，均接受食管癌切除、消化道重建術(shù)。男158例，女61例；年齡41～75歲，平均（53.62±8.69）歲。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組110例，觀察組109例，兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)術(shù)式、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者住院期間給予食管癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理。觀察組患者除按照食管癌手術(shù)常規(guī)護(hù)理外，從入院開始采用制定完善的模塊式護(hù)理計劃進(jìn)行護(hù)理。模塊式護(hù)理計劃包括四個模塊：（1）信息宣傳模塊：入院后帶領(lǐng)患者熟悉環(huán)境，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士用食管癌術(shù)后康復(fù)宣傳手冊進(jìn)行15～30 min的宣教。手冊內(nèi)容包括食管癌最新信息、術(shù)前注意事項、手術(shù)方式、術(shù)后飲食、術(shù)前疼痛教育（術(shù)前指導(dǎo)患者掌握VAS疼痛評分方法及自控式鎮(zhèn)痛泵的使用，宣教無痛快速康復(fù)理念）、術(shù)后留置管道注意事項及可能并發(fā)癥等。（2）心理舒適模塊護(hù)理：食管癌患者病情較重，中老年患者較多，常出現(xiàn)緊張、恐懼心理。①護(hù)理人員及時向患者或家屬詢問病史、用藥史、過敏史，宗教信仰等情況，聆聽患者主觀感受。②針對性給予個性化心理護(hù)理，如尊重患者的宗教信仰，盡力為患者提供宗教空間和氛圍，針對焦慮、緊張、恐懼等心理狀態(tài)患者制定個性化心理開導(dǎo)。③開展已康復(fù)病友與住院患者間的交流活動，加強(qiáng)患者康復(fù)的信心。（3）疼痛護(hù)理模塊：食管癌術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硬膜下止痛泵維持48h，但患者仍然表現(xiàn)中重度疼痛，基礎(chǔ)日常治療中增加疼痛專項護(hù)理。①術(shù)前術(shù)后通過疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)（視覺模擬評分方法）對患者疼痛程度進(jìn)行評估，根據(jù)評分交替聯(lián)合使用多種止痛藥，加強(qiáng)患者抗痛能力，同時耐心解釋止痛藥使用的必要性，消除患者對止痛藥使用成癮焦慮和抗拒。②護(hù)理操作前必須評估患者疼痛程度，選擇疼痛評分較低時進(jìn)行。③輔助使用氣墊床減輕患者長期臥床引起的腰背部疼痛。④改善病房環(huán)境，放置綠色植物，調(diào)整燈光柔和，降低噪音，為患者提供舒緩型音樂，2次/d，30min/次，分別于患者午睡前和晚睡前提供MP3播放。⑤根據(jù)患者疼痛狀況適時提供幽默短視頻，使患者處于身心放松狀態(tài)。（4）康復(fù)護(hù)理模塊：①術(shù)前由專業(yè)呼吸康復(fù)師針對性現(xiàn)場指導(dǎo)患者如何深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，提供錄制視頻反復(fù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)呼吸訓(xùn)練在食管癌術(shù)后康復(fù)的重要性，預(yù)防肺部并發(fā)癥出現(xiàn)及減輕咳嗽咳痰引起的創(chuàng)口疼痛。②啟用血栓Caprinl VTE評估系統(tǒng)，評估后中高?；颊叽差^懸掛黃、紅色警示標(biāo)識，除常規(guī)活動功能鍛煉外，增加下肢氣壓泵（2次/d，30min/次）和/或預(yù)防性使用低分子肝素。③術(shù)后患者清醒后及時督促其咳嗽咳痰，協(xié)助利用翻身枕2h定時翻身，術(shù)后第1天即協(xié)助坐位并予扣背震顫促進(jìn)痰液排出，指導(dǎo)患者床上行上下肢運(yùn)動（如模擬梳頭動作、足背伸及踩單車動作等），術(shù)后第2天指導(dǎo)患者鍛煉肺活量（如進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練及使用呼吸功能鍛煉器），根據(jù)患者活動耐力進(jìn)行床邊活動，術(shù)后第3天鼓勵患者下床活動（平地站、慢走等訓(xùn)練）。④術(shù)后絕對禁食5～6d，指導(dǎo)患者減少吞咽，避免咽下唾液引起感染造成吻合口瘺，同時維持有效的胃腸減壓，密切觀察胃腸減壓液的性質(zhì)、顏色和量，肛門排氣、腸蠕動恢復(fù)情況。⑤術(shù)后采取半臥位，保持胸腔引流管引流通暢，定時擠壓引流管，防止扭曲和脫落，另外與患者密切溝通，及時了解患者主觀不適癥狀，以便及時告知醫(yī)師采取針對性的護(hù)理措施。

1.3 評價指標(biāo)與方法 （1）患者疼痛評估：采用視覺模擬評分方法（VAS），使用長約10cm的游動卡尺，標(biāo)有11個刻度0～10，對應(yīng)代表0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。兩組均于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、3、5、7d分別評估疼痛程度。（2）觀察指標(biāo)：采用本院自制的并發(fā)癥表格填寫，內(nèi)容包括吻合口瘺、肺部感染、呼吸衰竭、肺不張、乳糜胸、氣胸及其他并發(fā)癥。出院時由患者自行填寫護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括病區(qū)環(huán)境、言行舉止、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理規(guī)范、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容等，滿分為100分，＜60分：不滿意；60～79分：基本滿意；80～100分：非常滿意。記錄兩組患者住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d 疼痛評分比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間疼痛強(qiáng)度比較（±s）

表1 兩組患者不同時間疼痛強(qiáng)度比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d 術(shù)后7d觀察組 3.75±0.76 6.15±0.86 6.56±0.79 5.15±0.96 4.04±1.02對照組 3.43±0.67 8.76±1.96 7.75±1.84 6.65±1.73 5.59±1.87 t值 0.8260 7.8589 6.2088 7.9237 7.6238 P值 0.4097 0.0000 0.0001 0.0000 0.0000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 兩組患者住院時間及護(hù)理滿意度調(diào)查 見表3。

表3 兩組患者住院時間及護(hù)理滿意度調(diào)查（±s）

表3 兩組患者住院時間及護(hù)理滿意度調(diào)查（±s）

組別 n 住院時間（d） 護(hù)理評分 護(hù)理滿意度［n（%）］不滿意 基本滿意 非常滿意觀察組 109 14.67±4.43 96.76±5.42 4（3.66） 10（9.17） 95（87.16）對照組 110 18.31±8.42 86.62±15.72 15（13.63） 45（40.91） 50（45.45）t/χ2值 3.9982 6.3696 5.6637 27.6544 49.4543 P值 0.0001 0.0000 0.0173 0.0000 0.0000

3 討論

食管癌手術(shù)涉及胸部和腹部，術(shù)后患者疼痛感明顯，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量［3］。

食管癌術(shù)后因疼痛而導(dǎo)致負(fù)面情緒增加，不配合康復(fù)護(hù)理，不利于康復(fù)，甚至降低生活質(zhì)量［4］。本資料顯示，觀察組比對照組術(shù)后的1、3、5、7d疼痛感明顯減輕。分析其原因可能是信息宣傳模塊給予的全面信息及咨詢使患者能用積極的心態(tài)和樂觀的情緒面對疾病，術(shù)前疼痛教育也有助于患者術(shù)后疼痛管理。同時制定的全程心理舒適護(hù)理模塊的實(shí)施消除患者術(shù)前的緊張焦慮，住院期間無不良情緒，提供的音樂和幽默視頻，有助于患者放松心情、轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者疼痛的主觀感受，另外應(yīng)用疼痛評分方法指導(dǎo)止痛藥的交替使用可明顯降低術(shù)后疼痛，且不會造成止痛藥的濫用。食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［5］。模塊式護(hù)理計劃的應(yīng)用顯著降低食管癌患者術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、肺不張、乳糜胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生（P＜0.05），且住院時間也明顯縮短（P＜0.05），表明模塊式護(hù)理計劃在其中有著至關(guān)重要的作用，其中康復(fù)護(hù)理模塊針對性制定的肺功能鍛煉、術(shù)后飲食控制、引流管的密切護(hù)理及循序漸進(jìn)的肢體運(yùn)動模式應(yīng)用于食管癌患者十分有效，保障患者機(jī)體機(jī)能的快速康復(fù)。疼痛程度的降低有利于患者術(shù)后康復(fù)的護(hù)理，早期康復(fù)對患者術(shù)后并發(fā)癥的降低十分重要［6］。本資料結(jié)果表明應(yīng)用護(hù)理模塊有效降低患者疼痛，同時術(shù)后患者并發(fā)癥明顯減少，患者滿意度提高，更進(jìn)一步突出模塊式護(hù)理計劃的優(yōu)勢，也增強(qiáng)護(hù)理人員的自信心和榮譽(yù)感。