陳小芬 鄧敦

隨著建筑交通業(yè)的發(fā)展，四肢高能量開放骨折日益增多，常伴軟組織嚴重缺損，骨質外露，易并發(fā)骨髓炎。傳統治療方法效果欠佳，常伴感染復發(fā)、肢體短縮畸形、骨不連、患肢殘廢等并發(fā)癥，甚至導致截肢［1］。皮瓣移植促進創(chuàng)面愈合，負壓封閉引流術（VSD）能夠清除創(chuàng)面的分泌物和壞死組織是較好的療法［2］。將臨床護理路徑（CNP）應用于慢性骨髓炎健康教育中，避免宣教隨意盲目性，變?yōu)橹鲃幼o理，達到最佳護理效果［3］。本文探討CNP在VSD結合皮瓣移植治療慢性骨髓炎的應用效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2017年1月本院收治慢性骨髓炎患者20例，男12例，女8例；平均年齡（53.8±4.1）歲。平均病程（14.67±2.85）個月。外傷13例、糖尿病等繼發(fā)疾病7例。病變部位：脛骨12例、股骨5例、跟骨3例。納入標準：開放性外傷史、骨折手術史或繼發(fā)性疾病；X線示骨髓腔不規(guī)則狀、骨皮質硬化增厚，分泌物培養(yǎng)檢測出致病菌；局部紅腫疼痛，形成死骨、竇道，化膿性感染長期不愈，局部軟組織缺損、骨外露，患肢功能障礙；白細胞總數和中性粒細胞異常升高；無明顯手術禁忌證。排除標準：骨腫瘤、病理性骨折、血源性骨髓炎、嚴重內科疾病等手術禁忌證、精神病患者等。本項目經本院倫理委員會批準，所有患方簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）圍手術期診療：入院后做創(chuàng)面分泌物藥敏試驗+細菌培養(yǎng)，術前1周選擇敏感抗生素使用，加強無菌換藥減少創(chuàng)面分泌物。術前查患肢X線片，觀察患肢長度、周徑、軟組織、骨壞死竇道等情況，彩超檢查供受皮瓣區(qū)的血管情況。（2）手術方案：無內固定者以竇道為中心切開，有內固定者沿原切口切開，徹底清除病灶壞死和炎性增生組織、竇道、膿液、死骨、明顯色素沉著皮膚及瘢痕等、盡量不遺留可疑感染組織，用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復沖洗病灶后連接高壓脈沖槍用加壓沖洗病灶，沖洗后截骨直至髓腔新鮮滲血，打開髓腔，徹底清除炎性骨髓和膿液，取壞死組織行細菌培養(yǎng)。如骨缺損選用萬古霉素（金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌感染）500mg或妥布霉素160mg（銅綠假單胞菌感染）與Wright公司醫(yī)用硫酸鈣充分混合后制成圓柱狀骨顆粒充分填塞于病灶區(qū)，植骨要足量盡量高于周圍骨面。采用吸盤式VSD（武漢維斯第公司）根據創(chuàng)面大小裁剪敷料覆蓋填充創(chuàng)面，外用半通透膜黏膜粘貼固定，必要時縫合敷料。用連接管路連接好真空負壓瓶和引流管，打開滑動夾，啟動負壓吸出創(chuàng)口內容物，予以33.2～39.8kPa持續(xù)負壓引流，負壓有效標志是填入的敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。引流管為雙芯，可使用有效抗生素低速持續(xù)灌洗，取引流液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，灌洗時結合藥物半衰期使其發(fā)揮最大功效，如引流液培養(yǎng)無細菌暫停沖洗，負壓繼續(xù)吸引7d，觀察創(chuàng)面清潔、血供豐富、新鮮肉芽組織生長良好拆除敷料，細菌培養(yǎng)為陰性時行帶腓腸神經營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復創(chuàng)面。取與創(chuàng)面等面積中厚皮片植于松質骨上，皮片上設計若干小切口使之成網狀，根據創(chuàng)面大小選擇皮片供區(qū)，若缺損較小選擇髂骨切口旁中厚皮片，若較大選擇大腿前內側。確定供區(qū)血管無變異缺損，移至受區(qū)吻合血管神經，轉移覆蓋創(chuàng)面［4］。（3）CNP方案：①成立路徑管理小組：由診療組醫(yī)師、?？谱o士等組成，進行知識培訓考核，提高其評估準確及時性，通過查閱文獻、臨床調研等方式制定路徑表（見表1）。②提出關鍵問題：患方心理因素、對新技術知曉性、圍手術期診療護理、術后康復訓練等。③實施方案：通過對疾病知識、新技術詳細講解，成功病例現身說法增強患者自信心等；術前講解手術注意事項，圍手術期康復訓練［5-6］。

表1 臨床護理路徑表

1.3 觀察指標 觀察抗生素使用天數、置管時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、骨性愈合情況、引流量、換藥次數、VAS評分和復發(fā)率等。根據WHO的VAS評分標準［7］：0分：無痛；0～3分：輕微疼痛能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠但能忍受；7～10分：強烈疼痛程度難忍。根據WHO制定的慢性骨髓炎療效判定標準［8］，觀察傷口愈合情況及術后隨訪2年情況，分為三個等級：治愈：X線片顯示無死骨，竇道愈合，創(chuàng)面愈合良好，局部癥狀消失，無壓痛。顯效：X線片顯示骨組織結構有一定好轉，竇道基本愈合，創(chuàng)面愈合較好，局部感染壞死等癥狀消失，局部有疼痛。未愈：X線片顯示骨質未得到修復，竇道未愈合，疼痛感存在，創(chuàng)面愈合較差?？傆行?（治愈+顯效）/總例數×100%。

2 結果

本組患者平均使用抗生素（11.65±2.38）d、置管時間（8.32±1.59）d、創(chuàng)面愈合時間（3.59±1.27）周、住院時間（4.27±1.03）周、骨性愈合時間（4.28±1.05）個月、引流量（385.42±30.16）ml、換藥次數（2.01±0.75）次、VAS評分（4.35±1.68）分，無一例復發(fā)。按WHO慢性骨髓炎療效判定標準：治愈8例、顯效10例、未愈2例，總有效率90%。本組患者有3例引流管不通：1例漏氣更換薄膜，2例管腔堵塞用生理鹽水沖洗后恢復引流通暢。4例術后2d皮瓣出現血運障礙，3例通過保溫、調整體位、局部給氧、應用擴血管、抗凝解痙藥，皮瓣血運恢復正常，1例通過手術解除動脈危象。1例發(fā)生皮瓣邊緣壞死換藥后愈合。所有患者供區(qū)均Ⅰ期愈合，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，無臃腫，兩點辨別覺5～8mm，無皮瓣潰瘍發(fā)生，皮瓣受力處無破潰。

3 討論

慢性骨髓炎病變區(qū)域血液循環(huán)差，傳統療法難以達到局部足夠血藥濃度及有效抑殺菌濃度，易產生耐藥性；抗生素滲透力弱，引流范圍有限，難以滲入死腔和周圍瘢痕組織內，沖洗液易堵塞管腔，細菌易變異產生耐藥性，病情反復，住院時間長［9］。

吸盤式VSD是由高分子聚合材料聚乙烯醇制作成的人工皮，根據創(chuàng)面大小進行填充病灶部位，獨特吸盤連接系統提供均勻壓力，較強的吸附力可以吸附創(chuàng)面分泌物，避免引起炎癥，良好的生物薄膜相容性和透氣性對皮膚無刺激，無免疫活性，質軟富有彈性。通過全面均衡負壓引流，減輕水腫和污染，抑制細菌生長，加快創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，縮短住院日，加快床位周轉，減少院內感染［10］。

VSD結合皮瓣移植具有以下優(yōu)勢：促進游離皮片血運重建和血管新生；VSD防止外界細菌的入侵、逆行和交叉感染的發(fā)生；VSD可以使皮瓣處于滲血中，持續(xù)營養(yǎng)皮瓣，直至肉芽組織和松質骨表面的皮片接觸時，逐步建立起新的毛細血管網。本組1例皮瓣壞死可能因感染較重、制動不嚴致血管新生較慢。VSD及時充分引流出感染區(qū)滲出物，使被引流區(qū)處于零積聚狀態(tài)。本組無一例復發(fā)表明其可以更徹底控制感染。VSD保持穩(wěn)定負壓，維持內部微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持創(chuàng)面穩(wěn)定生長，改善局部毛細血管的血流量穩(wěn)定性，減少創(chuàng)面水腫，為植皮手術提供良好基礎。VSD縮小創(chuàng)面，減少皮神經營養(yǎng)皮瓣血管切取范圍。分期手術在控制感染前提下移植皮瓣降低術后并發(fā)癥［11］。

CNP以住院流程、時間為順序，把常規(guī)檢查、入院宣教、用藥指導、功能鍛煉等內容細化到入院、術前、術后、出院每一項診療工作中，以圖表形式建立起有序性及時間性的優(yōu)質照護，有嚴格時間順序性，減少盲目重復工作，縮短平均住院日，規(guī)范醫(yī)療行為［12］。