馮冉冉 夏菊榮

七氟醚與丙泊酚是常用麻醉藥，其中七氟醚為吸入麻醉藥，丙泊酚為靜脈麻醉藥。前者具有麻醉蘇醒快、循環(huán)抑制輕等特點(diǎn)，后者主要特點(diǎn)為起效快、麻醉強(qiáng)、不良反應(yīng)少［1］。研究［2］表明兩種麻醉藥的給藥方式、特性不同，對患者血流動力學(xué)、凝血功能的影響可能存在差異，而凝血功能、血流動力學(xué)改變與術(shù)后深靜脈血栓形成密切相關(guān)。本文旨在分析七氟醚與丙泊酚對老年結(jié)直腸癌患者血栓風(fēng)險的影響，為手術(shù)麻醉藥物的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2017年8月本院老年結(jié)腸癌患者150例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟醚組與丙泊酚組，各75例。七氟醚組男41例，女34例；年齡65～83歲，平均（75.93±6.72）歲。組織學(xué)分級：低分化13例、中分化46例、高分化16例；體重45～74kg，平均（60.28±8.52）kg；身高 154～186cm，平均（164.92±8.45）cm。丙泊酚組男43例，女32例；年齡65～85歲，平均（76.92±7.56）歲。組織學(xué)分級：低分化14例、中分化44例、高分化17例；體重43～71kg，平均（59.57±7.96）kg。身高 152～185cm，平均（163.78±7.46）cm。本項目經(jīng)本院倫理委員會通過，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲。（2）符合《NCCN結(jié)直腸癌臨床實踐指南》［3］中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理活檢證實。（3）無麻醉禁忌，無結(jié)腸癌根治術(shù)禁忌。（4）體質(zhì)指數(shù)18～30kg/m2。（5）心功能良好。（6）無凝血功能障礙。（7）意識清醒。（8）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎、心、腦、肺等重要臟器不全。（2）合并血液系統(tǒng)性疾病。（3）預(yù)計插管困難。（4）入手術(shù)室前血壓、心率、體溫等生命體征不穩(wěn)定。（5）術(shù)前已存在血栓形成危險因素，例如冠心病、高血壓、糖尿病等。（6）圍術(shù)期有抗凝藥物應(yīng)用史。（7）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組患者入手術(shù)室后均開放靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)方法：取3～5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、0.2mg/mg順式阿曲庫銨靜脈注射。在氣管插管后，患者維持正壓通氣，呼吸頻率、氧流量、潮氣量分別為12次/min、2L/min、8ml/kg。麻醉維持：七氟醚組持續(xù)吸入濃度2.0%的七氟醚，丙泊酚組取4～12mg/（kg·h）丙泊酚靜脈泵入。兩組均給予10μg/（kg·h）瑞芬太尼泵注，術(shù)中根據(jù)情況追加順式阿曲庫銨，且對七氟醚、丙泊酚給藥速度進(jìn)行調(diào)整。1.4 觀察指標(biāo) （1）凝血功能：分別在入手術(shù)室時（T0）、誘導(dǎo)后2min（T1）、插管后1min（T2）術(shù)畢即刻（T3）采集2ml橈動脈血，離心15min，2500r/min，分離血清，存放于-80℃冰箱內(nèi)待測。采用全自動凝血分析儀（ACL Advance 230vac 美國）測定凝血功能，包括D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、血漿血栓素B2（TXB2）。（2）血流動力學(xué)：分別在T0、T1、T2、T3時采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀（Innocor 丹麥）測定平均動脈壓（MAP）、體循環(huán)血管阻力（SVR）、心輸出量（CO）、左室做功（LCW）。（3）血栓形成：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合B超證實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組內(nèi)多時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05；與T1比較，#P＜0.05；與T2比較，△P＜0.05；與七氟醚組比較，▲P＜0.05

組別 時點(diǎn) D-D（ng/ml） ET-1（pg/ml） TXB2（pg/ml） FIB（mg/dl）七氟醚組（n=75）T0 462.29±81.47 62.18±7.76 87.52±13.16 321.91±59.76 T1 576.50±76.67* 76.73±9.57* 106.81±11.39* 338.94±57.67 T2 687.59±106.46*# 92.02±13.64*# 127.53±10.57*# 356.39±43.34*#T3 872.18±115.34*#△ 103.31±12.58*#△ 136.51±9.84*#△ 411.52±45.68*#△F 246.049 194.592 281.786 41.706 P值 0.000 0.000 0.000 0.000丙泊酚組（n=75）T0 465.39±84.46 62.47±7.45 86.18±12.72 326.42±61.64 T1 593.23±80.36* 79.19±8.67* 112.19±10.65* 340.59±60.78 T2 713.14±132.47*# 95.54±11.65*# 130.87±11.41*# 399.41±45.32*#▲T3 954.68±126.47*#△▲ 114.39±9.82*#△▲ 146.93±8.89*#△▲ 445.47±48.12*#△▲F 276.070 408.636 422.033 76.460 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05；與T1比較，#P＜0.05；與T2比較，△P＜0.05；與七氟醚組比較，▲P＜0.05

組別 時點(diǎn) MAP（mmHg） SVR（dyne·see·cm-5） CO（L/min） LCW（kg·m）七氟醚組（n=75）T0 98.81±6.92 1487.63±249.67 4.51±0.83 5.67±1.32*T1 87.29±8.76* 1401.29±225.74* 4.40±0.71 4.90±1.13*T2 79.91±8.64*# 1307.91±263.54*# 4.19±0.73* 4.22±1.46*#T3 75.21±6.47*#△ 1275.16±227.82*# 4.17±0.21*# 3.91±0.59*#F 131.603 11.783 4.626 33.332 P值 0.000 0.000 0.004 0.000丙泊酚組（n=75）T0 97.53±6.87 1493.45±254.38 4.48±0.86 5.69±1.32 T1 83.17±9.54* 1389.57±231.64* 4.36±0.74 4.82±1.54*T2 75.91±7.56*# 1295.26±271.43*# 4.15±0.79* 3.91±1.47*#T3 71.29±7.13*#△▲ 1254.39±231.25*# 4.06±0.25*#▲ 3.76±0.65*#F 160.171 13.854 5.597 35.926 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較 七氟醚組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓2例（2.67%），丙泊酚組術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓9例（12.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.807，P=0.028）。兩組深靜脈血栓患者經(jīng)溶栓治療后，癥狀均消失。

3 討論

結(jié)腸癌根治術(shù)是治療結(jié)腸癌的常用手段，能將病灶切除，防止或延緩病情進(jìn)展，但術(shù)后血栓發(fā)生是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。研究［5］表明手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，血液處于高凝狀態(tài)，具體表現(xiàn)為凝血功能、血流動力學(xué)改變，這與深靜脈血栓發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。程儉［6］等認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用的麻醉藥物不同，對患者凝血功能及血流動力學(xué)的影響也存在差異。

D-D、ET-1、TXB2、FIB是反映血栓前狀態(tài)的重要指標(biāo)，通過了解患者凝血功能狀態(tài)變化，能為深靜脈血栓風(fēng)險的評估提供依據(jù)。其中D-D是判斷纖溶酶、凝血酶活性的標(biāo)志物；ET-1是判斷內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，一旦血管內(nèi)皮細(xì)胞被損害，則會導(dǎo)致血漿ET-1增高［7］；TXB2不僅對血小板聚集有促進(jìn)作用，并且能促進(jìn)血管收縮［8］；FIB與血栓形成密切相關(guān)，現(xiàn)已有研究［9］證實血漿FIB水平越高，則血栓形成風(fēng)險越大。本資料顯示，兩組T1時段后血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平開始增高，在T2、T3時也呈增高趨勢，表明兩組患者術(shù)后血液均呈高凝狀態(tài)，這是引起深靜脈血栓的危險因素。丙泊酚組T3時的血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平高于七氟醚組，提示七氟醚的應(yīng)用能使凝血功能相關(guān)指標(biāo)的釋放減少，對應(yīng)激反應(yīng)抑制效果更好。研究［10］表明七氟醚對手術(shù)患者凝血功能影響輕微的機(jī)制可能在于其能抑制炎癥細(xì)胞釋放，尤其對白細(xì)胞過度激活具有抑制作用，能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，將凝血啟動機(jī)制阻斷，從而減輕對凝血功能的影響。另有研究［11］發(fā)現(xiàn)七氟醚對多種凝血因子有抑制作用，可減少凝血因子消耗。張利佳［12］等也證實七氟醚對手術(shù)患者循環(huán)功能、凝血功能影響較小，與本資料結(jié)論相似。

本資料顯示，兩組T1、T2、T3時的MAP、SVR、CO、LCW呈降低趨勢，提示結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者血流動力學(xué)有不良影響。丙泊酚組T3時的MAP、CO低于七氟醚組，表明七氟醚對術(shù)中血流動力學(xué)影響更輕微。周本健［13］等認(rèn)為七氟醚通過吸入給藥，易于操作，且對心血管系統(tǒng)、呼吸抑制影響輕微，安全性高。研究［14］表明七氟醚對心肌收縮性有抑制作用，但與其他麻醉藥比較，該藥對血流動力學(xué)影響更小，能提高麻醉誘導(dǎo)的穩(wěn)定性，與本資料結(jié)果基本符合。本資料結(jié)果顯示，七氟醚組深靜脈血栓發(fā)生率低于丙泊酚組，表明七氟醚通過減輕手術(shù)對機(jī)體凝血功能、血流動力學(xué)的影響，能有效控制深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，與丙泊酚相比，七氟醚能進(jìn)一步延緩高凝狀態(tài)形成，且能減輕術(shù)中血流動力學(xué)的改變程度，降低深靜脈血栓發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。