官煥煥

子癇前期為妊娠期特發(fā)疾病，發(fā)病率約3.9%，對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)均有影響［1］。目前關(guān)于子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)確切定論，但目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為血管內(nèi)皮損傷為其核心環(huán)節(jié)［2］。近年來(lái)，研究認(rèn)為，機(jī)體的免疫功能異常、炎癥反應(yīng)主要參與了子癇前期病情的發(fā)生、發(fā)展病理過(guò)程，且與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，使血液中腎上腺素、去甲腎上腺素等激素顯著上調(diào)相關(guān)［3］。本文探討鞘內(nèi)混合芬太尼、羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)重度子癇前期患者是否能使血壓平穩(wěn)，減少應(yīng)激反應(yīng)及血漿血管內(nèi)皮損傷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年5月本院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的重度子癇前期患者120例，均為漢族，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA II～I(xiàn)II級(jí)，妊娠≥36周，單胎初產(chǎn)。子癇前期重度診斷標(biāo)準(zhǔn)：即收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg，或尿蛋白＞5g/24h或隨機(jī)尿蛋白＞3+，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及其他心肺肝腎各大系統(tǒng)功能受損，胎兒生長(zhǎng)受限或羊水減少。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎，椎管內(nèi)麻醉禁忌，孕周＜28周；及其他嚴(yán)重肝腎功能不全影響手術(shù)及麻醉等。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書(shū)。隨機(jī)分為復(fù)合組與對(duì)照組，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目 復(fù)合組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t/χ2值 P值年齡（歲） 29.98±10.06 30.44±8.46 -0.28 0.78 BMI 26.83±4.79 27.13±4.84 -0.34 0.73 ASA分級(jí)（II/III）（n） 12/48 15/45 0.43 0.51孕周（周） 36±0.83 35.98±0.98 0.12 0.91手術(shù)時(shí)間（min） 39.77±5.35 40.52±4.7 -0.82 0.42

1.2 方法 所有患者術(shù)前均未用藥，入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。待產(chǎn)婦平靜后，連續(xù)測(cè)3次血壓，取其平均值作為基礎(chǔ)血壓。復(fù)合組患者鞘內(nèi)注射羅哌卡因（阿斯利康）15mg+芬太尼（宜昌人福）15μg用生理鹽水稀釋至2.5ml，對(duì)照組鞘內(nèi)注射羅哌卡因15mg用生理鹽水稀釋至2.5ml，鞘內(nèi)注射藥物由清楚分組情況的麻醉醫(yī)師在無(wú)菌條件下準(zhǔn)備完成后，負(fù)責(zé)穿刺及評(píng)估的麻醉醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室，完成麻醉穿刺及評(píng)估。所有患者取左側(cè)臥位選擇L3～4行蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外穿刺，待見(jiàn)到清亮腦脊液后，于15s內(nèi)注入藥物，硬膜外腔頭端置入導(dǎo)管3～4cm，成功后平臥并右側(cè)臀部墊高15°以預(yù)防仰臥位綜合征的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 采用針刺法測(cè)麻醉平面，鞘內(nèi)注藥后測(cè)平面1次/2min，之后1次/10min，直至手術(shù)結(jié)束。針刺法評(píng)估雙側(cè)感覺(jué)阻滯平面達(dá)T6，注藥后10 min麻醉平面未能達(dá)到T6，或患者術(shù)中疼痛，需硬膜外追加2%利多卡因5 ml，直至滿足手術(shù)要求。記錄鞘內(nèi)注射10min后麻醉平面，是否硬膜外追加利多卡因，及術(shù)后惡心嘔吐、頭痛、背痛發(fā)生率。肌肉松弛評(píng)定由不清楚分組情況的婦產(chǎn)科高年資手術(shù)醫(yī)師評(píng)估，麻醉期間發(fā)生低血壓［4］（SBP＜90 mm Hg或麻醉后 SBP 較基礎(chǔ)值下降＞30%）時(shí)，記錄術(shù)中低血壓的發(fā)生情況，低血壓予去氧腎上腺素40μg靜脈注射治療，心動(dòng)過(guò)緩予阿托品0.5mg靜脈注射治療。記錄新生兒1分鐘及5分鐘Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.4 血管損傷因子指標(biāo)測(cè)定 患者術(shù)前及術(shù)后1h經(jīng)肘靜脈抽取2 ml 外周血，置于無(wú)菌乙二胺四乙酸管中，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)血管性假血友病因子（vWF）、血小板α顆粒膜蛋白-140（GMP-140）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（COR）、前列腺素E2（PGE2）濃度，所有檢測(cè)均由華大基因公司完成。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉情況及副作用的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉情況及副作用的比較（±s）

表2 兩組患者麻醉情況及副作用的比較（±s）

項(xiàng)目 復(fù)合組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t/Z值 P值硬膜外追加例數(shù) 12 21 3.39 0.07去氧腎上腺素用量（μg） 7.94±2.97 8.59±2.86 -1.22 0.22低血壓［n（%）］ 9（15） 10（16.7） 0.06 0.80惡心嘔吐［n（%）］ 8（13.3） 6（10） 0.32 0.57寒戰(zhàn)［n（%）］ 7（11.7） 6（10） 0.09 0.77頭暈［n（%）］ 1（1.7） 2（3.3） 0.34 0.56背痛［n（%）］ 2（3.3） 3（5） 0.21 0.65肌肉松弛評(píng)價(jià)（好/一般/差） 43/9/8 34/18/8 4.05 0.13

2.2 兩組嬰兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組嬰兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH比較（±s）

表3 兩組嬰兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血pH比較（±s）

項(xiàng)目 復(fù)合組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t/Z值 P值1min Apgar評(píng)分 9（5，10） 9（5，10） 1.83 0.85 5min Apgar評(píng)分 9（8，10） 9（8，10） 1.92 0.86臍動(dòng)脈血pH 7.32±0.09 7.33±0.10 1.45 0.15

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后血管損傷因子比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血管損傷因子比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血管損傷因子比較（±s）

注：*與基礎(chǔ)值比較，P＜0.05

項(xiàng)目 復(fù)合組（n=60） 對(duì)照組（n=60） t值 P值vWF基礎(chǔ)值（U/L） 1676.23±604.57 1683.72±481.81 -0.88 0.38 vWF術(shù)后1h（U/L） 1759.01±481.19* 1772.96±598.65* -0.86 0.39 GMP-140基礎(chǔ)值（ng/ml） 12.68±1.83 12.56±2.71 0.82 0.37 GMP-140術(shù)后1h（ng/ml） 12.80±3.24 12.95±1.56 1.39 0.17 COR基礎(chǔ)值（μg/dl） 18.23±5.29 18.97±5.19 -0.77 0.45 COR術(shù)后1h（μg/dl） 50.01±4.58* 49.65±4.63* 0.43 0.67 NE基礎(chǔ)值（pg/ml） 402.60±17.86 400.66±19.39 0.57 0.57 NE術(shù)后1h（pg/ml） 469.67±19.4* 481.24±21.33* -3.11 0.01 PGE基礎(chǔ)值（pg/ml） 98.44±21.22 100.14±19.44 -0.46 0.65 PGE術(shù)后1h（pg/ml） 160.36±18.38* 169.32±22.99* -2.36 0.02

3 討論

妊娠期高血壓是以高血壓和蛋白尿?yàn)樘卣鞯募膊。瑖?yán)重者可引起多個(gè)系統(tǒng)和器官功能障礙，增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與胎盤(pán)氧化應(yīng)激釋放一系列炎性因子，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)。剖宮產(chǎn)是終止重度子癇前期孕婦妊娠的有效手段。在行剖宮產(chǎn)術(shù)過(guò)程中，實(shí)施麻醉，手術(shù)刺激等因素會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生劇烈應(yīng)激反應(yīng)。影響孕婦的顱內(nèi)壓，導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭，嚴(yán)重者甚至造成死亡。本資料顯示，兩組鎮(zhèn)痛及麻醉副作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組胎兒娩出后l分鐘和5分鐘的Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治霾町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血管生成因子及抗血管生成因子表達(dá)失衡在先兆子癇發(fā)病中有重要作用，與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［5］。兩組患者血管損傷因子比較，術(shù)后1h血漿vWF濃度、COR濃度、NE濃度、PGE濃度較基礎(chǔ)值均升高，術(shù)后NE濃度，復(fù)合組較對(duì)照組低，術(shù)后PGE濃度，復(fù)合組較對(duì)照組低。子癇前期與交感神經(jīng)興奮性增高、血漿腎上腺素水平、兒茶酚胺水平升高密切相關(guān)。麻醉措施及椎管內(nèi)麻醉藥物選擇不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者的交感神經(jīng)興奮性改變，使腎上腺素水平、兒茶酚胺水平發(fā)生較大變化，加重患者的病情，導(dǎo)致產(chǎn)后子癇發(fā)生［6］。復(fù)合組NE和PGE濃度均較對(duì)照組低，表明采用鞘內(nèi)混合芬太尼、羅哌卡因可有效降低患者交感神經(jīng)興奮，患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，穩(wěn)定患者的情緒及交感神經(jīng)系統(tǒng)，減少患者產(chǎn)生的生理刺激。其次，子癇前期病情的發(fā)生和發(fā)展與血管內(nèi)皮損傷、血管活性物質(zhì)失衡、免疫異常、凝血功能障礙、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種病理因素密切相關(guān)［7］。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷為其發(fā)病機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。妊娠子癇前期患者體內(nèi)存在異常增高凝血活性，提示妊娠子癇前期患者可能存在血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損，進(jìn)而釋放凝血活酶，導(dǎo)致凝血瀑布反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管內(nèi)凝血、微血栓形成。妊娠子癇前期患者血漿vWF濃度、COR濃度、NE濃度、PGE濃度的變化隨病情嚴(yán)重程度相關(guān)，反映妊娠子癇前期時(shí)血小板被高度激活，妊娠子癇前期患者體內(nèi)血小板呈活化狀態(tài)，具有潛在凝血及纖溶活性增強(qiáng)。對(duì)妊娠子癇前期患者進(jìn)行檢測(cè)，可以輔助診斷子癇前期患者凝血功能障礙，指導(dǎo)臨床用藥。妊娠子癇前期有類似DIC的血液改變，存在亞臨床DIC過(guò)程。檢測(cè)血管因子濃度可提示妊娠子癇前期孕婦存在明顯的血栓前狀態(tài)，有輔助早期診斷，防止凝血功能障礙的發(fā)生發(fā)展［8］。

綜上所述，鞘內(nèi)混合芬太尼、羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)重度子癇前期患者安全可行，可降低手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及血管損傷，具有一定的臨床價(jià)值。