傅穎穎 胡節(jié)文 陳建民 樓國威 周向群

老年性肝膿腫臨床上仍較常見，此類患者多伴有多種基礎(chǔ)性疾病，以糖尿病，膽道結(jié)石多見。其臨床表現(xiàn)不典型，且誤診率高，病死率也相對較高。熟悉老年患者肝膿腫的臨床特點(diǎn)、CT影像學(xué)特點(diǎn)，及時(shí)診斷、治療，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧性分析2016年8月至2018年1月12例老年肝膿腫患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT影像資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治肝膿腫患者12例，男8例，女4例；年齡70～85歲，平均78.4 歲。肝膿腫根據(jù)患者病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析診斷。

1.2 檢查方法 島津16層螺旋CT機(jī)，被檢者空腹，掃描范圍膈頂至肝下緣，掃描層厚、層距均為5mm，12例患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇50ml：15g用量70ml。CT平掃分析病灶部位、形態(tài)、大小、邊緣、密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、數(shù)目；增強(qiáng)則觀察病變增強(qiáng)程度，形式、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化、延時(shí)情況、數(shù)目、周圍肝組織增強(qiáng)表現(xiàn)。血象白細(xì)胞升高11例，最高達(dá)35.7×109/L，白細(xì)胞未增高的1例有膽管癌病史；中性粒細(xì)胞均明顯升高（79%～91%）；所有患者肝功能均有不同程度損害；C反應(yīng)蛋白、D-二聚體明顯增高。低蛋白血癥10例，2例正常。CT平掃，大多呈圓形，類圓形低密度，邊界模糊。膿腔＜5cm 2例，5～10cm 8例，＞10cm 2例。單個(gè)膿腔表現(xiàn)2例，蜂窩狀表現(xiàn)10例。CT增強(qiáng)，單個(gè)膿腔呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍水腫少，壁明顯強(qiáng)化且呈持續(xù)性強(qiáng)化。多發(fā)膿腔呈蜂窩狀強(qiáng)化，壁與間隔明顯持續(xù)強(qiáng)化。膿腔內(nèi)低密度影無強(qiáng)化。周圍肝組織均未見一過性強(qiáng)化。見圖1。

圖1 肝膿腫CT顯示

2 結(jié)果

12例患者中有糖尿病史9例，膽道疾病9例，其中6例既有糖尿病又有膽石癥；急性起病11例，主要臨床癥狀有發(fā)熱、畏寒9例；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉2例；僅表現(xiàn)為乏力1例。7例位于右肝，4例位于左肝，1例為多發(fā)病灶，左右肝均有。實(shí)驗(yàn)室檢查：

3 討論

老年性肝膿腫患者與中青年患者具有一些相似的臨床表現(xiàn)外，也具有其自身臨床特點(diǎn)。作者認(rèn)為：（1）老年性肝膿腫患者，合并有糖尿病及膽道疾病基礎(chǔ)病比例高。糖尿病的老年患者血小板粘附凝集能力亢進(jìn)，凝血因子增加，纖溶現(xiàn)象降低，紅細(xì)胞變形能力下降，全身抵抗力下降，細(xì)菌較易生長繁殖引起感染，且感染嚴(yán)重［1］。膽道疾病致Oddi括約肌功能障礙，腸道細(xì)菌經(jīng)膽道逆行感染有關(guān)。（2）起病急，以高熱、寒顫為主，腹痛少見。反映老年患者對疼痛的敏感性下降［2］。（3）多見于右肝，肝右葉體積較大，血量豐富，右 肝管較短，細(xì)菌接觸較 多，利于生長，使感染的幾率升高。（4）有嚴(yán)重感染血象，C反應(yīng)蛋白明顯升高。（5）多伴肝功能損害及低蛋白血癥，D-二聚體超高，多超過警告值。老年肝膿腫患者血小板粘附凝集能力亢進(jìn)，凝血因子增加，易導(dǎo)致肝內(nèi)小血栓、栓塞形成；血容量低，感染血象嚴(yán)重，易繼發(fā)纖維蛋白溶解功能，引起D-二聚體顯著升高。

老年性肝膿腫應(yīng)與以下疾病鑒別：（1）肝細(xì)胞癌：平掃表現(xiàn)均為低密度腫塊，增強(qiáng)掃描有助于鑒別診斷。肝細(xì)胞癌強(qiáng)化特征是快進(jìn)快出，不會出現(xiàn)持續(xù)強(qiáng)化及病灶縮小改變。大的腫瘤中心液化壞死時(shí)疑似肝膿腫，鑒別點(diǎn)為肝細(xì)胞癌壞死區(qū)一般位于中央，形態(tài)不規(guī)則，密度高于膿液，病灶邊緣較厚顯凹凸不平，增強(qiáng)后病灶與正常肝組織分界更清楚。（2）膽管細(xì)胞癌：多見于肝左葉及匯管區(qū)，常伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及鄰近包膜回縮征象；而肝膿腫一般無包膜回縮，相反由于炎癥反應(yīng)，肝組織腫脹，常導(dǎo)致局部肝膨脹增大，肝包膜膨隆張力增高。（3）轉(zhuǎn)移性肝癌：典型表現(xiàn)牛眼征，囊性轉(zhuǎn)移灶，邊緣有強(qiáng)化，但周圍無水腫帶，結(jié)合有原發(fā)腫瘤病史而無急性感染癥狀可鑒別。（4）肝囊腫：部分膿腫邊緣清晰，須與囊腫鑒別，其實(shí)膿腫的部分?jǐn)嗝嫒阅：苓吀谓M織強(qiáng)化，中心密度高于囊腫，如囊腫繼發(fā)感染，與膿腫相似，治療后復(fù)查邊緣清晰，大小不變，多為囊腫。肝膿腫的鑒別還應(yīng)注意結(jié)合臨床，發(fā)熱、畏寒、肝區(qū)疼痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、AFP陰性等臨床指標(biāo)可作參考。

總之，老年患者肝膿腫也有其自身CT表現(xiàn)［3-5］：（1）CT平掃多呈圓形、類圓形低密度影，膿腫多較大，5～10cm多見。（2）膿腫多呈蜂窩狀改變，周邊水腫少。（3）CT增強(qiáng)單房的呈環(huán)形強(qiáng)化，多發(fā)病灶大小不一，病灶邊緣及中間間隔明顯強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間長，周圍一過性強(qiáng)化少見。因老年患者痛覺反應(yīng)不敏感，癥狀不典型，初診已是膿腫早期或膿腫形成期，而一過性強(qiáng)化為急性炎癥所致。老年患者，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫 、腹瀉、腹痛等 感 染癥狀，且發(fā)熱不易控制，伴有糖尿病，膽道疾病，應(yīng)考慮是否有細(xì)菌性肝膿腫可能，盡早對其進(jìn)行CT檢查，根據(jù)老年肝膿腫的自身臨床特點(diǎn)及特有CT影像表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確率。