張偉珍 楊雪靜? 王智慧

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumonine，KPN）屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種革蘭陰性桿菌。好發(fā)于亞洲地區(qū)［1-2］。KPN通過(guò)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、碳青霉烯酶（KPC）等，對(duì)多種抗菌藥物耐藥［3］。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是三代頭孢菌素類(lèi)［4］和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物［5］的廣泛使用，引起KPN感染及耐藥性不斷上升。作者對(duì)2012年至2016年本院臨床分離的KPN菌株的分布情況及藥物敏感性進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 菌株來(lái)源 收集2012年1月至2016年12月本院臨床各科室住院患者送檢的各類(lèi)標(biāo)本中分離到的KPN，剔除同一患者同類(lèi)標(biāo)本多次分離的重復(fù)株?？剖野ㄑ嚎?、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化科、呼吸科、風(fēng)濕免疫科、腦外科、心胸外科、老干部科、皮膚科、五官科、兒科、婦科、乳腺科、肛腸科、針灸科、內(nèi)分泌科、骨傷科、普外科。送檢的標(biāo)本包括血液、中段尿、膿腫、糞便、關(guān)節(jié)液、胸腹水、痰液、咽拭子、膿液、分泌物等。

1.2 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324。

1.3 儀器與試劑 GN鑒定卡（批號(hào)：241393240）、AST-GN16藥 敏 卡（ 批 號(hào) ：1130110403）、VITECK 2 Compat全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀、BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀、哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基（批號(hào)：1005602770）、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基（批號(hào)：1005602780）、巧克力瓊脂培養(yǎng)基（批號(hào)：1005592500）、M-H瓊脂培養(yǎng)基（批號(hào)：1005588170）均為生物梅里埃產(chǎn)品。頭孢他啶（批號(hào)：1814259）、頭胞哌酮/他唑巴坦（批號(hào)：1756505）購(gòu)自O(shè)XIOD公司。

1.4 方法 （1）菌株鑒定：依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版），采用GN鑒定卡，按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。（2）抗生素敏感試驗(yàn)：頭孢他啶、頭胞哌酮/他唑巴坦按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的瓊脂紙片擴(kuò)散法操作，即取過(guò)夜培養(yǎng)的菌落配制成0.5麥?zhǔn)暇鷳乙?，涂布于MH瓊脂，貼藥敏紙片，過(guò)夜孵育后測(cè)量抑菌圈直徑。其它抗生素藥敏試驗(yàn)采用機(jī)器法，即用AST-GN16藥敏卡進(jìn)行上機(jī)操作測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）。依據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用whonet5.6軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2012年～2016年KPN檢出率 見(jiàn)表1。

表1 2012年～2016年KPN檢出率（%）

2.2 2012年～2016年KPN感染部位分布情況 表2。

表2 2012年～2016年KPN的臨床標(biāo)本來(lái)源構(gòu)成比［株，（%）］

2.3 2012年～2016年KPN的科室分布 見(jiàn)表3。

表 3 2012年～2016年KPN的科室分布構(gòu)成比（%）

2.4 呼吸道來(lái)源標(biāo)本藥物敏感性分析 從呼吸道標(biāo)本中分離的KPN菌株對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥率變遷較小，對(duì)阿米卡星和妥布霉素的耐藥率較低，對(duì)碳青霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及第三代頭孢菌素類(lèi)的耐藥率有所增長(zhǎng)。耐藥率增長(zhǎng)較大的抗生素有氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南和左旋氧氟沙星。KPNESBL的檢出率逐年遞減。該菌在2012年時(shí)，KPN耐藥率＞50%的僅有頭孢唑林一種藥物，而在2016年，耐藥率＞50%的藥物增長(zhǎng)至8種，其中有氨曲南、厄他培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑林和左旋氧氟沙星。

2.5 尿液來(lái)源標(biāo)本藥物敏感性分析 在尿液標(biāo)本中，KPN耐藥率＜20%的抗菌藥物有：阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素、亞胺培南，對(duì)呋喃妥因、慶大霉素、三代頭孢和妥布霉素的耐藥率有下降的趨勢(shì)。在2012年時(shí)，耐藥率＞30%的藥物有9種，而2016年相應(yīng)的數(shù)據(jù)減少至6種，其中一直保持在該范圍的抗菌藥物有呋喃妥因、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢他啶和左旋氧氟沙星。

2.6 血液來(lái)源標(biāo)本藥物敏感性分析 血液標(biāo)本中分離的KPN對(duì)絕大部分抗菌藥物的耐藥率均有降低趨勢(shì)，其中2016年耐藥率＜10%的抗菌藥物有阿米卡星和妥布霉素。5年間，耐藥率降低較快的有氨曲南、呋喃妥因、頭孢吡肟、頭孢曲松。2012年耐藥率＞50%的抗生素有氨曲南、厄他培南、復(fù)方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松等，但在2016年上述抗生素的耐藥率均降低至＜50%。

2.7 膿腫來(lái)源標(biāo)本藥物敏感性分析 來(lái)源于膿腫的KPN較其他標(biāo)本的耐藥情況低。其中膿腫標(biāo)本中的KPN對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，2012年與2014年未檢測(cè)到其耐藥株，但對(duì)復(fù)方新諾明和頭孢唑啉的耐藥率相對(duì)較高。2012年～2016年期間，該菌對(duì)抗生素的耐藥性均＜40%。其中對(duì)阿米卡星、厄他培南、頭孢他啶、妥布霉素和亞胺培南的耐藥率不＞20%。2016年KPN對(duì)抗生素的耐藥率均＜30%。

2.8 臨床不同標(biāo)本來(lái)源的KPN藥物敏感性分析 對(duì)亞胺培南而言，呼吸道、血液、中段尿、膿腫標(biāo)本分離的KPN耐藥率分別為47.5%、13.7%、30.4%、15.8%，血液、膿腫部位的耐藥率較低。對(duì)頭孢他啶而言，膿腫部位的耐藥最低（15.8%），血液、呼吸道標(biāo)本的耐藥率較高，分別為62.2%、55.2%。對(duì)左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星而言，耐藥率由高到低的次序?yàn)椋汉粑溃局卸文颍狙海灸撃[，其耐藥率分別為：50.5%、35.5%、39.1%、21.1%。對(duì)頭孢吡肟而言，耐藥率由高到低的次序?yàn)椋汉粑溃灸撃[＞血液＞中段尿，耐藥率均＜30%。耐藥率最低的為中段尿（13.7%）。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦而言，耐藥率最高的為呼吸道標(biāo)本（51.3%），耐藥率最低為中段尿（17.1%），血液的耐藥率達(dá)40%。對(duì)頭孢曲松而言，膿腫的耐藥率最低（15.8%）、血液的耐藥率達(dá)35.7%。

3 討論

KPN是一種重要的條件致病菌，是人類(lèi)皮膚、腸道等部位的常居菌群［6］。當(dāng)機(jī)體免疫力下降、使用免疫抑制劑或使用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)后，即可引發(fā)感染，包括尿路感染、腦膜炎和肺炎等［7-10］。報(bào)道顯示，KPN的檢出率已位居醫(yī)院感染常見(jiàn)革蘭陰性桿菌中的第2位［11］。由于抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌自身新的耐藥基因生成及對(duì)抗菌藥物的選擇性壓力增大，導(dǎo)致近年來(lái)KPN的耐藥情況發(fā)生變化［12］。

本資料結(jié)果顯示，2012年至2016年KPN的檢出率有所上升，但在2016年檢出率有所降低，僅為14.4%。這可能是由于醫(yī)院更注重環(huán)境消毒，有效減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染，使感染率降低。因此，采取有效的消毒隔離等措施，可以起到防止KPN在醫(yī)院感染中發(fā)生。

本資料中，分離出KPN的臨床標(biāo)本有痰液、肺泡灌洗液等呼吸道標(biāo)本、血液、中段尿、無(wú)菌體液、膿腫和分泌物等，其中呼吸道、血液以及中段尿是該菌的三大來(lái)源。膿腫KPN分離率也有上升的趨勢(shì)。

KPN檢出率較高的科室有腫瘤科、血液科、呼吸科、神經(jīng)科、胃腸外科，這表明KPN感染的患者多為老年、病情重、免疫力低下的人群。這些科室常采用侵入性操作治療，如機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管和內(nèi)鏡等，導(dǎo)致患者自身的正常菌群移位進(jìn)入下呼吸道、泌尿系統(tǒng)和其他部位從而引起感染。因此，這些科室今后應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離，盡量減少侵入性治療等措施，降低該菌的感染率。

不同感染部位KPN的耐藥情況不同，血液、膿腫部位對(duì)亞胺培南的耐藥率較低。來(lái)源于不同標(biāo)本的KPN的耐藥情況并不相同，對(duì)呋喃妥因、復(fù)方新諾明和頭孢唑啉有相對(duì)較高耐藥率，其中對(duì)頭孢唑啉的耐藥率一直較高。本資料中，KPN對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物如阿米卡星和妥布霉素的耐藥率較低，除去個(gè)別年份，其耐藥率一直維持在＞20%，甚至在膿腫標(biāo)本未出現(xiàn)耐藥的情況。這兩種氨基糖苷類(lèi)藥物的耐藥機(jī)制均是與細(xì)菌核糖體的30S小亞基發(fā)生不可逆的聯(lián)結(jié)，抑制mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，使翻譯失敗，進(jìn)而破壞細(xì)胞壁的完整性，致使細(xì)胞膜被破壞使細(xì)胞死亡，以此起到抗菌作用。在本資料中，這兩種藥物能夠有效的抑制KPN，但由于阿米卡星和妥布霉素本身存在較大的毒副作用，因此臨床用藥需謹(jǐn)慎［12］。