王毅 熊新為 李大成 胡裕桐

2012年5月至2015年5月本院應(yīng)用脛骨交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折患者108例，本文分析脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)痛的原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者108例中男66例，女42例；年齡18～70歲，平均年齡42.5歲。閉合性骨折90例、開(kāi)放性骨折18例。按Cuistilo分型：I型11例、II型5例、III型2例。手術(shù)時(shí)間在傷后8h內(nèi)或在傷后1周進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，患肢置于特殊支架上，使患膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，常規(guī)消毒鋪巾，56例經(jīng)髕韌帶入路，52例經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入路。緊貼髕骨下緣向下切開(kāi)皮膚，約2cm，垂直平臺(tái)關(guān)節(jié)面銳性分離至關(guān)節(jié)面前緣，開(kāi)口器伸入觸及平臺(tái)前緣下1.5cm處開(kāi)口，擴(kuò)髓至骨折端閉合復(fù)位骨折端后繼續(xù)向下擴(kuò)髓，置入合適髓內(nèi)釘，鎖入交鎖釘及尾帽，尾帽均在骨質(zhì)下0.5cm。所用材料為施樂(lè)輝公司或科惠公司生產(chǎn)脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，第2天行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)。簡(jiǎn)單骨折術(shù)后1周部分負(fù)重，2～4周完全負(fù)重，粉碎性骨折4周部分負(fù)重，8～12周完全負(fù)重。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，4周隨訪1次，直至骨折愈合，骨折完全愈合至少隨訪1次。

2 結(jié)果

所有患者排除切口痛、鍛煉后引起的疼痛及尾帽松動(dòng)脫出引起的刺激。56例經(jīng)髕韌帶入路患者術(shù)后有18例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛，發(fā)生率32.1%；52例經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入路術(shù)后有16例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痛，發(fā)生率30%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛發(fā)生率與髓內(nèi)釘直徑無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表 1 膝關(guān)節(jié)痛與手術(shù)入路的關(guān)系（n）

表2 膝關(guān)節(jié)痛與髓內(nèi)釘直徑的關(guān)系（n）

3 討論

脛骨交鎖髓內(nèi)釘對(duì)脛骨干骨折臨床應(yīng)用廣泛，術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛是一種常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一， 差 異較 大。Court-Brain 等［1］、Toivanen 等［2］、Keating等［3］、仲飆等［4］報(bào)道的發(fā)生率分別為56.2%，69%，57%，30.7%，本組發(fā)生率31.4%。原因可能是多方面，綜合國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)作者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)。

3.1 手術(shù)入路與操作 本資料顯示兩種手術(shù)入路差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與林研等［5］觀點(diǎn)相符，季瀅瑤等［6］報(bào)道脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛兩種入路差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PTA組明顯優(yōu)于TTA組。而Tonettap［7］及Althausen［8］報(bào)道入路切口損傷隱神經(jīng)髕下支也可能是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)痛的原因。楊寶利等［9］報(bào)道髓內(nèi)釘入口處骨痂過(guò)度增生導(dǎo)致骨痂與髕韌帶摩擦痛。本組患者手術(shù)切口約2～3cm，作者認(rèn)為小切口可減少隱神經(jīng)髕下支的損傷，從而減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛的發(fā)生。術(shù)中操作輕柔，特別是在退出髓腔內(nèi)器械應(yīng)緩慢撥出，避免將髓腔內(nèi)骨質(zhì)帶出，術(shù)后所有患者復(fù)查X線片入口處未見(jiàn)骨痂異常增生。

3.2 髓內(nèi)釘直徑 研究表明，髓內(nèi)釘使用過(guò)程中可造成脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面軟骨損傷，從而發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛或合并其他原因加重膝關(guān)節(jié)不適［10］。作者認(rèn)為一般開(kāi)口在關(guān)節(jié)面下1.5cm處，未達(dá)到軟骨位置。因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛的原因與髓內(nèi)釘粗細(xì)無(wú)直接關(guān)系，為增加骨折端的穩(wěn)定性促進(jìn)骨折愈合，盡量使用粗的髓內(nèi)釘。

3.3 術(shù)后康復(fù) 國(guó)人術(shù)后對(duì)患肢保護(hù)意識(shí)過(guò)強(qiáng)，功能鍛煉保守，日?；顒?dòng)中較多限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，因此患者膝關(guān)節(jié)不適，疼痛主訴相對(duì)較少，但術(shù)后隨訪兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率高，肢體功能恢復(fù)良好。Vaisto等［11］在脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛與大腿肌肉屈曲的肌力下降甚至肌肉萎縮有較大的相關(guān)性。因此術(shù)后盡早加強(qiáng)大腿肌肉等長(zhǎng)、等張鍛煉至關(guān)重要，并配合適當(dāng)?shù)睦懑?、藥物、封閉等治療，對(duì)減少膝關(guān)節(jié)痛有益。

綜上所述，髕韌帶內(nèi)側(cè)入路和選擇細(xì)的髓內(nèi)釘不能減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛的發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)痛是多方面的，不能完全避免，采取相應(yīng)的措施可以有效減少發(fā)生率，比如小切口及術(shù)中輕柔操作。其他原因需要進(jìn)一步觀察與研究。