周敏 陳興燦?

股骨頭壞死（ONFH）是由于多種原因?qū)е鹿晒穷^活性成分壞死的一種病理過(guò)程。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因更復(fù)雜，近年來(lái)國(guó)內(nèi)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死流行病學(xué)相關(guān)報(bào)道較少，大部分非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的流行病學(xué)分析顯示［1-3］大量激素治療、酗酒為其主要致病因素，中青年發(fā)病，發(fā)病率男性＞女性，雙側(cè)＞單側(cè)。本文分析非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因、特發(fā)性和酒精性股骨頭壞死的單雙側(cè)發(fā)病率、非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)Ficat分期與雙側(cè)疼痛程度的差異，以提高對(duì)股骨頭壞死的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年12月本院行股骨頭影像學(xué)檢查，并行股骨頭置換術(shù)，病理檢查確診為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者391例（534髖），男223例，女168例；年齡22～84歲，平均年齡53歲。單側(cè)248例，雙側(cè)143例。按Ficat［4］分期：I期2髖、II期61髖、III期64髖、IV期407髖。

1.2 方法 （1）按照疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］將髖關(guān)節(jié)疼痛分為3級(jí)。0級(jí)：無(wú)疼痛或偶有輕度不適感；1級(jí)：輕度疼痛但可忍受，基本能正常生活但稍受限；2級(jí)：中重度疼痛較難忍受，影響正常生活。（2）分析非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因的差異。（3）分析特發(fā)性、酒精性股骨頭壞死性別與單雙側(cè)間的關(guān)系。（4）分析特發(fā)性、酒精性股骨頭壞死病因與性別間的關(guān)系。（5）分析非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)Ficat分期一致與雙側(cè)疼痛程度間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因與單雙側(cè)的關(guān)系 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的病因中無(wú)明顯誘因319例（81.5%）、飲酒60例（15.35%），兩者單側(cè)發(fā)病例數(shù)均大于雙側(cè)，無(wú)明顯病因及飲酒患者間單雙側(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；激素使用8例，其他原因4例，如血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

2.2 特發(fā)性和酒精性股骨頭壞死性別與單雙側(cè)發(fā)病率、病因與性別間關(guān)系 見表1、2。

表1 特發(fā)性、酒精性股骨頭壞死性別與單雙側(cè)之間的關(guān)系（n）

表2 特發(fā)性、酒精性股骨頭壞死病因與性別間的關(guān)系（n）

2.3 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)Ficat分期一致與雙側(cè)疼痛程度之間的關(guān)系 非創(chuàng)傷性雙側(cè)股骨頭壞死Ficat分期一致而疼痛程度不一致差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.461，P＜0.05），疼痛不一致大于疼痛一致。見表3。

表3 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)Ficat分期一致與雙側(cè)疼痛程度之間的關(guān)系

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因多為酗酒、激素過(guò)量使用［6］，另有原因不明者為特發(fā)性人群［7］。本資料顯示391例非創(chuàng)傷性股骨頭壞死者中，無(wú)明顯病因即特發(fā)性319例，占81.58%，造成特發(fā)性的可能原因如下：（1）目前醫(yī)學(xué)水平有限，尚未發(fā)現(xiàn)可能的原因及發(fā)病機(jī)制。（2）臨床醫(yī)師采集病史中遺漏或忽略可能的病因。（3）患者由于文化水平的差異，對(duì)病史的描述不夠到位。由于病因不清，特發(fā)性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制也不明確，至今未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

酗酒是導(dǎo)致股骨頭壞死的一大原因，文獻(xiàn)報(bào)道［3］認(rèn) 為 每 周 酒 精 攝 入 量 ＜400ml、400～1000ml、≥1000ml，其股骨頭壞死發(fā)生的危險(xiǎn)性分別增加3.3倍、9.8倍和17.9倍。本資料顯示60例酒精性股骨頭壞死患者，平均酒齡20年、300ml/d，2100ml/周，遠(yuǎn)超文獻(xiàn)報(bào)道1000ml/周的劑量。目前酒精性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制有如下幾種學(xué)說(shuō)［8］：（1）脂質(zhì)代謝紊亂。（2）過(guò)氧化物酶體增殖子活化受體-γ誘導(dǎo)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞成脂分化。（3）骨細(xì)胞脂肪變性學(xué)說(shuō)。（4）脂肪栓塞及局部血管內(nèi)凝血（IC）。（5）骨內(nèi)高壓。（6）骨質(zhì)疏松。（7）一氧化氮和腫瘤壞死因子。

目前文獻(xiàn)報(bào)道酗酒及過(guò)量使用激素者引起股骨頭壞死雙側(cè)發(fā)病率高于單側(cè)［2-3］，其原因是由酒精性和激素性股骨頭壞死的相似發(fā)病機(jī)制所決定，研究顯示雖然其發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，但在病理上均可顯示壞死股骨頭骨髓腔充滿增生肥大的脂肪細(xì)胞，成骨受限，骨質(zhì)疏松，骨髓腔壓力增高，引起血供受阻或缺血，進(jìn)而發(fā)生血栓，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死，因此，理論上講應(yīng)該雙側(cè)發(fā)病。本文顯示酒精性股骨頭壞死男性發(fā)病率＞女性（P＜0.05），與文獻(xiàn)相符［2］，表明男性飲酒的人數(shù)大于女性，符合實(shí)際狀況；但酒精性股骨頭壞死單雙側(cè)發(fā)病相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者臨床表現(xiàn)常為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，通常認(rèn)為雙側(cè)Ficat分期一致的患者，臨床表現(xiàn)雙側(cè)應(yīng)該相似，而雙側(cè)Ficat分期不一致的患者，臨床表現(xiàn)雙側(cè)應(yīng)該不同。文獻(xiàn)報(bào)道還有無(wú)癥狀股骨頭無(wú)菌性壞死，其可能原因一是主觀因素，即兩側(cè)股骨頭病變程度不同，較重一側(cè)的疼痛可能掩蓋較輕的一側(cè)，以致患者感覺不到較輕一側(cè)的疼痛；二是客觀因素，即有些患者對(duì)疼痛耐受性較好，且病變還未到達(dá)引起疼痛的程度，但隨著病程的推移，病變程度加重，疼痛逐漸出現(xiàn)［9］，但文獻(xiàn)尚未報(bào)道雙側(cè)Ficat分期一致而臨床表現(xiàn)雙側(cè)不同。本資料顯示非創(chuàng)傷性股骨頭壞死雙側(cè)Ficat分期一致，但雙側(cè)疼痛程度不一致者占多數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其原因可能一是主觀因素，即本文取材診斷標(biāo)準(zhǔn)均以X線片為準(zhǔn)，部分病例真實(shí)病變程度未能顯示完全，如行MR檢查可能顯示更準(zhǔn)確的病變范圍［10］，故引起的癥狀與X線表現(xiàn)不符；二是客觀因素，即患者對(duì)雙側(cè)股骨頭壞死疼痛的敏感度有差異。