胡羽晶 胡翔 王茹敏

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)性子宮肌瘤最常見(jiàn)，多見(jiàn)于30～50歲。根據(jù)其與子宮肌壁間的關(guān)系，分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，臨床上多表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，甚至引起不孕，嚴(yán)重威脅女性健康［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦科的廣泛應(yīng)用，保留生育功能的愿望得以實(shí)現(xiàn)，但多發(fā)性子宮肌瘤部分肌瘤較小，腹腔鏡下不易完全切除，使術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［2］。研究顯示子宮動(dòng)脈栓塞可阻斷肌瘤的血供，從而使肌瘤缺血，引起肌瘤萎縮、壞死，以達(dá)到去除肌瘤的目的［3］。本文探討UAE聯(lián)合腹腔鏡對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤的安全性及有效性，為臨床治療方式選擇提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年1月本院就診的多發(fā)性子宮肌瘤并要求保留子宮及生育功能患者96例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超檢查示多發(fā)性子宮肌瘤，且最大肌瘤直徑＞5cm。（2）要求保留生育功能。（3）患者及家屬知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肌瘤惡變。（2）既往有糖尿病、惡性腫瘤、神經(jīng)精神病史。（3）DSA造影顯示肌瘤卵巢動(dòng)脈供血。（4）術(shù)后失訪者。觀察組：年齡24～40歲，平均（35.78±5.98）歲。肌瘤數(shù)目3～7個(gè)，平均（5.43±1.22）個(gè)。肌瘤直徑5～10cm，平均（7.83±1.04）cm。對(duì)照組：年齡23～39歲，平均（34.98±4.33）歲。肌瘤數(shù)目2～7個(gè)，平均（4.67±1.10）個(gè)，肌瘤直徑5～10cm，平均（7.02±1.23）cm。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，各48例，觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合UAE治療，對(duì)照組采用腹腔鏡治療。兩組患者一般資料（年齡、肌瘤數(shù)目、肌瘤直徑及肌瘤體積）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組：利多卡因局部麻醉下行股動(dòng)脈穿刺，采用seldinger’s技術(shù)動(dòng)脈內(nèi)置管，予5F-Cobra導(dǎo)管，由右側(cè)髂外動(dòng)脈走行至左側(cè)髂外動(dòng)脈，觀察子宮動(dòng)脈走行，確認(rèn)子宮動(dòng)脈主干，并顯示肌瘤與子宮的血供來(lái)源，確定肌瘤血供方式（包括一側(cè)子宮動(dòng)脈為主型、雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型、單純一側(cè)子宮動(dòng)脈供血型及卵巢動(dòng)脈供血型），對(duì)于雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型根據(jù)血供比例，分配微球栓塞劑量，采用間斷栓塞法，減緩子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供，再栓塞主干，降低卵巢支及陰道支血管損傷，避免術(shù)后影響卵巢功能等并發(fā)癥，對(duì)于單側(cè)子宮動(dòng)脈供血型，于子宮動(dòng)脈供血的一側(cè)進(jìn)行永久性栓塞，而對(duì)側(cè)采用凝膠海綿顆粒短暫性栓塞。術(shù)后加壓止血，常規(guī)抗生素使用。于術(shù)后1個(gè)月行腹腔鏡下肌瘤切除，且在陰道B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，切取組織送病理檢查，排除惡變可能。對(duì)照組：經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)下行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理活檢查排除惡變。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者一般資料包括年齡、肌瘤數(shù)目、肌瘤直徑及肌瘤體積（以橢球形體積公式進(jìn)行計(jì)算）、術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（以濕血紗布總重量-濕紗布總重量+吸引瓶中出血量計(jì)算）、術(shù)后情況包括術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后12h應(yīng)激反應(yīng)情況包括WBC、IL-6、TNF-α及術(shù)后2年肌瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UEA治療1個(gè)月后肌瘤體積及肌瘤直徑比較 見(jiàn)表1。

表1 UEA治療后1個(gè)月肌瘤體積及肌瘤直徑比較（±s）

表1 UEA治療后1個(gè)月肌瘤體積及肌瘤直徑比較（±s）

觀察指標(biāo) 治療前 治療后 z值 P值肌瘤體積（cm3） 194.77±29.43 172.92±23.81 4.17 0.00肌瘤直徑（cm） 7.83±1.04 5.35±1.09 4.33 0.00

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比分析（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比分析（±s）

觀察指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 z值 P值術(shù)中出血量（ml） 49.76±10.33 99.17±14.67 -3.92 0.00手術(shù)時(shí)間（min） 74.33±9.71 98.42±13.67 -3.52 0.00術(shù)后排氣時(shí)間（h） 17.65±1.64 26.78±2.03 -4.06 0.00術(shù)后引流量（ml） 37.78±5.01 64.77±9.11 -4.41 0.00

2.3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況及術(shù)后2年肌瘤復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)比分析（±s）

表3 兩組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)比分析（±s）

觀察指標(biāo) 觀察組 對(duì)照組 z值 P值WBC（×109/L） 10.21±1.03 11.87±1.27 -3.29 0.00 IL-6（pg/ml） 12.33±1.41 18.78±2.01 -4.05 0.00 TNF-α（ng/ml） 4.98±0.61 8.02±0.98 -3.77 0.00

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及2年肌瘤復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

3 討論

多發(fā)性子宮肌瘤是女性子宮肌瘤最常見(jiàn)的一種，占總體的50%左右。目前對(duì)子宮肌瘤治療包括藥物、開腹及腹腔鏡手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞等。目前手術(shù)治療仍為其首選方式［4］。腹腔鏡治療子宮肌瘤是目前主要治療方案，但腹腔鏡手術(shù)需根據(jù)肌瘤位置、大小、類型、數(shù)目及術(shù)者對(duì)手術(shù)技巧操作水平，決定其具體治療方案。研究證實(shí)多發(fā)性子宮肌瘤其復(fù)發(fā)率高于單發(fā)肌瘤，而腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)與肌瘤數(shù)目、體積、術(shù)后肌瘤殘存有關(guān)，考慮腹腔鏡對(duì)較小肌瘤不能達(dá)到開腹直接觸摸子宮達(dá)到識(shí)別較小肌瘤的目的，進(jìn)而引起肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。

隨著介入手術(shù)治療在臨床上的逐年開展，UEA治療子宮肌瘤成為可能，UEA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，保留子宮形態(tài)及功能等優(yōu)點(diǎn)［5］。研究顯示UEA可阻斷子宮肌瘤的血供，引起肌瘤缺血、萎縮、壞死，以達(dá)到去除肌瘤的目的［6］，同時(shí)因子宮血供豐富，單純栓塞子宮動(dòng)脈，不影響子宮血供。但UEA對(duì)較大肌瘤效果欠佳，短期內(nèi)雖然可緩解臨床癥狀縮小肌瘤，但增加栓塞血管栓塞嚴(yán)重程度或范圍，可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量［7］。

本資料顯示，經(jīng)UEA治療后，可縮小肌瘤體積，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后引流量及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明經(jīng)UEA治療后可縮小肌瘤大小，為腹腔鏡手術(shù)提供良好基礎(chǔ)，進(jìn)而降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量和減少對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境影響，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)。觀察組2年隨訪術(shù)后復(fù)發(fā)率2.08%，明顯低于對(duì)照組14.58%，表明UEA聯(lián)合腹腔鏡治療多發(fā)性子宮肌瘤可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床治愈率。而目前對(duì)于UEA對(duì)生育功能的影響存在一定爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為其可增加術(shù)后流產(chǎn)率的發(fā)生［8］，特別是卵巢動(dòng)脈供血型子宮肌瘤，也有研究認(rèn)為UEA治療后對(duì)生育功能無(wú)明顯影響［9］，需進(jìn)一步行大樣本分析判斷其對(duì)生育功能影響。