楊潔怡

糖尿?。―M）是一組以持續(xù)性高血糖水平為特征的代謝性疾病［1］。長(zhǎng)期高血糖對(duì)身體各種組織及器官造成嚴(yán)重的功能障礙，糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見(jiàn)的遠(yuǎn)期微血管慢性并發(fā)癥之一，是排除其他病因后出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙的相關(guān)癥狀和體征，多以下肢對(duì)稱性的疼痛和（或）感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)，臨床體格檢查深感覺(jué)明顯減弱或消失，可見(jiàn)跟腱反射、膝腱反射減弱甚至消失，且震動(dòng)、位置等感覺(jué)減弱或消失，嚴(yán)重影響患者生活及工作［2］。DPN一旦確診，除有效控制血糖水平外，積極的臨床治療是改善患者病變狀態(tài)和神經(jīng)功能的主要措施。作者應(yīng)用依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年2月本院DPN患者102例，DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）糖尿病臨床診斷明確。（2）DPN發(fā)生于診斷糖尿病時(shí)或之后。（3）排除其他病因引起的末梢神經(jīng)損害。（4）臨床癥狀和體征符合DPN表現(xiàn)。（5）有DPN的自覺(jué)癥狀。（6）雙側(cè)跟腱反射減退或消失。（7）雙側(cè)內(nèi)踝振動(dòng)覺(jué)減弱或消失。（8）≥2個(gè)神經(jīng)分別有≥1項(xiàng)檢查出現(xiàn)明顯異常。（9）有明確的糖尿病植物神經(jīng)損害表現(xiàn)。符合（1）（2）（3）（4）條再符合（5）（6）（7）任意 2 條或（8）（9）其中1條即可明確DPN診斷。隨機(jī)分為單純組與聯(lián)合組，各51例。單純組男28例，女23例；年齡41～65歲，平均年齡（56.37±4.34）歲。DM病程5～14年，平均（10.16±3.47）年。DPN 病程 1～6年，平均（3.68±1.24）年。BMI（27.12±3.86）kg/m2；聯(lián)合組男26例，女25例。年齡42～63歲，平均年齡（55.62±5.27）歲。DM病程5～16年，平均（9.86±4.29）年。DPN病程1～7年，平均（4.05±1.07）年。BMI（26.92±3.56）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）DM及DPN臨床診斷明確。（2）患者及家屬同意參加，并自愿簽署同意書。（3）入組前1個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)針對(duì)性治療或參與類似臨床研究。（4）臨床表現(xiàn)主要為不同程度的對(duì)稱性疼痛、感覺(jué)異常、便秘、腹脹等。（5）患者年齡＞18歲，＜70歲。（6）無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病。（7）精神狀態(tài)及順從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與DM及DPN臨床診斷不符。（2）對(duì)治療藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者。（3）心、肺、腎等功能嚴(yán)重不全者。（4）特殊人群：妊娠及哺乳期婦女、結(jié)核、精神異常。（5）出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變。（6）中途主動(dòng)退出。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)降糖、飲食與運(yùn)動(dòng)治療，單純組患者在此基礎(chǔ)上給予依帕司他口服，50mg/次，3次/d；聯(lián)合組則在單純組基礎(chǔ)上聯(lián)合甲鈷胺口服治療，0.5mg/次，3次/d，30d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4 療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）顯效：治療后臨床癥狀消失或明顯改善，神經(jīng)反射檢查好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）明顯增加或正常。（2）有效：治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)反射檢查得到一定改善，肌電圖示MNCV、SNCV有所提高，但＜5m/s。（3）無(wú)效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。有效率（%）=（顯效+有效）/單組總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療前后采用密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表（MDNS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度，MDNS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］：量表包括感覺(jué)、肌力、反射和體格檢查四項(xiàng)，并按評(píng)分評(píng)價(jià)周圍神經(jīng)病變程度，得分越高，越嚴(yán)重，MDNS＞6分為存在周圍神經(jīng)病變，0～6分為無(wú)；7～12分為輕度；13～29分為中度；30～46分為重度。（2）比較兩組患者神經(jīng)電生理包括MNCV和SNCV治療前后的變化。（3）比較兩組患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、MDA和8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷酸（8-OhdG）治療前后的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者M(jìn)DNS評(píng)分比較（±s）

表2 治療前后兩組患者M(jìn)DNS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，與單純組比較，#P＜0.05

組別 n MDNS評(píng)分治療前 治療后聯(lián)合組 51 27.62±5.66 8.47±3.10*#單純組 51 25.45±5.27 15.32±4.35*

2.3 兩組患者M(jìn)NCV、SNCV治療前后的變化 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)NCV、SNCV治療前后變化比較（±s）

表3 兩組患者M(jìn)NCV、SNCV治療前后變化比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，與單純組比較，#P＜0.05

項(xiàng)目 時(shí)間 聯(lián)合組 單純組MNCV 正中神經(jīng) 治療前 36.19±2.34 36.78±2.50治療后 55.35±2.28*# 42.82±2.06*腓總神經(jīng) 治療前 36.96±2.34 37.52±2.77治療后 49.14±2.16*# 42.76±2.36*SNCV 正中神經(jīng) 治療前 38.06±2.14 37.94±1.95治療后 50.27±2.31*# 40.21±2.58腓總神經(jīng) 治療前 27.18±2.47 26.97±3.06治療后 41.72±2.49*# 33.27±2.37*

2.4 兩組患者SOD、MDA和8-OhdG治療前后變化 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SOD、MDA和8-OhdG治療前后變化（±s）

表4 兩組患者SOD、MDA和8-OhdG治療前后變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，與單純組比較，#P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 聯(lián)合組 單純組SOD（nU/ml） 治療前 64.49±1.12 65.26±1.25治療后 86.49±4.28*# 73.98±4.26*MDA（nmol/ml） 治療前 6.91±0.35 6.72±0.27治療后 3.15±0.26*# 4.86±0.33*8-OhdG（ng/mmol） 治療前 38.39±0.64 36.96±0.73治療后 16.21±1.23*# 26.60.21±1.28*

3 討論

DPN其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但相關(guān)臨床研究表示DPN與醛糖還原酶、氧化應(yīng)激反應(yīng)、自身免疫和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有密切關(guān)系［6］。氧化應(yīng)激在DM患者中已被熟識(shí)，DM患者在血糖水平不穩(wěn)定出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)機(jī)體產(chǎn)生糖化氧化或自氧化作用，此過(guò)程中出現(xiàn)大量的活性氧，對(duì)機(jī)體細(xì)胞內(nèi)線粒體DNA具有一定的損傷作用，而丙二醛可有效反映細(xì)胞損傷程度，SOD可有效反映機(jī)體的抗氧化能力，24h 8-OhdG是反映氧化應(yīng)激反應(yīng)和自由基水平有效指標(biāo)［7］。另外，SNCV及MNCV是反映DPN患者神經(jīng)功能的直接性指標(biāo)，有研究表示，多元醇旁路的激活在DPN發(fā)病中起重要的作用，醛糖還原酶參與的限速反應(yīng)可使細(xì)胞外肌醇進(jìn)入細(xì)胞減少，最終導(dǎo)致 Na/K-ATP酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降［8］。

依帕司他是作用于多元醇通路的特異性藥物，在糖尿病慢性并發(fā)癥治療中應(yīng)用十分廣泛，可通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶的活性，減少果糖和山梨醇在細(xì)胞內(nèi)的堆積，恢復(fù)Na/K-ATP酶活性和肌醇的活性，內(nèi)皮細(xì)胞NO含量增多，蛋白激酶C信號(hào)通路、內(nèi)皮細(xì)胞的粘附、高糖介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮粘附因子的表達(dá)被抑制，從而減少機(jī)體內(nèi)羧甲基賴氨酸產(chǎn)物，起到治療DPN的作用［9］；甲鈷胺是維生素B12的衍生物，也是DPN臨床治療的主要藥物之一，通過(guò)參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)移作用，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，對(duì)神經(jīng)髓鞘和軸突的形成與再生具有重要的作用，從而改善患者神經(jīng)功能、修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，起到治療 DPN 的作用［10］。

本資料顯示，單純組和聯(lián)合組臨床治療有效率分別為88.24%和100%，治療后兩組MDNS評(píng)分、MNCV與SNCV以及SOD、MDA和8-OhdG水平均有所改善，但聯(lián)合組患者幾項(xiàng)指標(biāo)治療后改善程度較單純組更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療DPN臨床效果明顯，能夠有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善氧化應(yīng)激水平，值得臨床應(yīng)用推廣。