羅鷹 蘇鋼鋒 桂學(xué)文

男性包皮過長(zhǎng)或包莖是泌尿外科門診常見疾病，包皮環(huán)切術(shù)是有效的治療方式。近年來出現(xiàn)一次性使用的包皮切割縫合器，其參考胃腸吻合器的切割原理，將包皮的切割和釘合一次完成，手術(shù)方式簡(jiǎn)單、時(shí)間短、切口整齊外觀滿意、效果確切，已在包皮手術(shù)中廣泛應(yīng)用，并得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同［1］，有逐漸取代傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)的趨勢(shì)［2-3］。但其止血效果欠佳，術(shù)中、術(shù)后切口出血，皮下血腫發(fā)生率偏高，導(dǎo)致再次手術(shù)行縫合止血。作者應(yīng)用改良包皮切割縫合器手術(shù)，效果滿意。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2017年8月包皮過長(zhǎng)或包莖患者295例采用包皮切割縫合器手術(shù)，年齡11～55歲，其中包皮過長(zhǎng)227例，包莖68例。術(shù)前均檢查血常規(guī)，凝血功能及血糖并排除異常，同時(shí)將尿路感染，包皮水腫明顯，隱匿性陰莖及影響手術(shù)的基礎(chǔ)性疾病列為手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者陰莖冠狀溝處內(nèi)徑選取型號(hào)適當(dāng)?shù)那懈羁p合器（江蘇省常熟市亨利醫(yī)療器械有限公司），患者平臥位，常規(guī)備皮并消毒鋪巾，行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，系帶過短者行系帶延長(zhǎng)術(shù)后再手術(shù)，包莖者先在陰莖背側(cè)剪開并擴(kuò)大包皮外口，清除包皮垢和松解包皮龜頭粘連后再手術(shù)，用止血鉗夾緊包皮并提起，將鐘形座罩在龜頭上，座沿位于冠狀溝處，將包皮翻包于鐘形座外面，讓其自然覆蓋在鐘形座上，不用固定，適當(dāng)傾斜鐘形座使包皮系帶處適宜多留，去掉倉(cāng)釘保護(hù)蓋，將鐘形座上連接桿插入切割縫合器的頂部旋鈕孔中，使用緊固旋鈕幫助旋緊旋鈕，檢查環(huán)切部位長(zhǎng)度無誤后，取下保險(xiǎn)并按下手柄，擊發(fā)切割縫合器，觀察無誤后旋松旋鈕，細(xì)心取下鐘形座及上覆蓋的包皮，如發(fā)現(xiàn)包皮部分未離斷則用剪刀剪斷，將釘合處快速用紗布加壓包扎5min，松開后如有明顯滲血，行縫合止血，無活動(dòng)性滲血?jiǎng)t內(nèi)用凡士林紗布包裹，外用彈力繃帶加壓包扎。操作改良處：在取下保險(xiǎn)銷，按下手柄前，沿鐘形座下方將包皮下肉眼可見0.5mm血管用5-0快吸收微喬線經(jīng)皮貫穿縫扎，然后取下保險(xiǎn)銷，后續(xù)手術(shù)操作相同。一般耗時(shí)＜3min，后期不需用紗布?jí)浩柔敽咸帲^察無活動(dòng)性滲血可直接包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后密切觀察切口滲血情況，如滲血明顯，則再次加壓包扎，包扎后仍有明顯滲血，再次手術(shù)行縫合止血。術(shù)后第1天更換包扎的敷料，對(duì)于血腫＜2cm，再次加壓包扎即可，血腫＞2cm或更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫逐漸增大，再次手術(shù)行縫合止血。術(shù)后1周拆除包扎的敷料，對(duì)陰莖勃起明顯者口服戊酸雌二醇片，已婚患者1個(gè)月內(nèi)避免性生活，一般2～3周后縫合釘及快吸收微喬線結(jié)脫落，極少數(shù)縫合釘1個(gè)月不脫落需手工拆除。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間以麻醉起效后開始至止血完成，觀察無明顯滲血，以凡士林紗布包裹前結(jié)束、術(shù)中估計(jì)出血量（以一塊紗布吸血1ml浸濕范圍進(jìn)行對(duì)比估算）、術(shù)后切口出血，術(shù)后皮下血腫，再次手術(shù)縫合止血等事件總發(fā)生率，并進(jìn)行組間比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口出血率、術(shù)后皮下血腫率、再次手術(shù)縫合止血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較［n（%）］

3 討論

包皮過長(zhǎng)或包莖是泌尿外科常見的男性外生殖器疾病，是泌尿道感染、包皮粘連、陰莖頭炎癥的主要原因之一，長(zhǎng)時(shí)間不治療會(huì)影響未成年男性的陰莖發(fā)育，導(dǎo)致成年男性陽(yáng)萎、早泄，甚至誘發(fā)陰莖癌變。包皮環(huán)切術(shù)是此類疾病的主要治療手段，手術(shù)能夠降低龜頭炎、陰莖癌、艾滋病等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［4-7］。隨著人民生活水平及衛(wèi)生知識(shí)的提高，男性對(duì)包皮手術(shù)后的外觀及性生活的舒適度要求提高，簡(jiǎn)單包皮手術(shù)逐漸改良成復(fù)雜的美容整形手術(shù)［8-9］。具有豐富經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師也不可能完全做到精細(xì)切割、完美對(duì)稱，導(dǎo)致傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)易出現(xiàn)切口切緣不整齊，對(duì)合不佳，外觀不滿意等問題［2，10］。一次性使用的包皮切割縫合器則較好的解決了此類問題，首先通過環(huán)形刀具將過長(zhǎng)包皮切除，然后用類似訂書機(jī)訂合的單排縫釘完成皮膚的釘合［11-12］，其切割與釘合一次完成，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、疼痛輕微、切口整齊、外觀滿意且不需要拆線、無論兒童或成人使用均不受年齡限制［13］等優(yōu)點(diǎn)。且手術(shù)效果比傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，已得到醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可［14-16］，是目前簡(jiǎn)單化，器械化，標(biāo)準(zhǔn)化的主流手術(shù)方式［17］。在臨床使用中，作者發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式也有不足之處，主要是術(shù)中、術(shù)后切口出血、術(shù)后皮下血腫發(fā)生率較高。與李佩豐等［18］報(bào)道相近，分析原因是因陰莖的皮膚薄而柔軟，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，且有較大的活動(dòng)度，手術(shù)切斷時(shí)，其血管斷端常向近端退縮，易出血。包皮切割縫合器靠單排縫合釘阻斷血管止血，各釘間的間隙易導(dǎo)致小血管漏扎；而釘子較小，對(duì)較大血管無法完全阻斷，血管殘端回縮可導(dǎo)致血管脫漏，引起出血。因此取下縫合器后需立即壓迫釘合處5min，再觀察切口滲血情況，如滲血明顯，則需縫合止血，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，造成出血量增多。本資料常規(guī)操作組有15例患者術(shù)中需立即縫合數(shù)針止血。術(shù)中縫合釘止血不徹底、術(shù)后陰莖勃起則是導(dǎo)致術(shù)后切口出血或皮下血腫的主要原因。常規(guī)操作組：術(shù)后共11例出現(xiàn)切口出血，再次加壓包扎后發(fā)現(xiàn)敷料仍有滲血，觀察患者情緒緊張、焦慮，考慮風(fēng)險(xiǎn)后均再次手術(shù)行縫合止血；術(shù)后共5例出現(xiàn)皮下血腫，術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)，其中3例直徑＜2cm血腫患者，再次加壓包扎后自行止血并吸收消退，2例直徑＞2cm血腫患者，均再次手術(shù)行縫合止血，后期愈合良好，無明顯并發(fā)癥。

通過實(shí)踐作者認(rèn)為：陰莖包皮內(nèi)外板間因缺乏皮下脂肪而較薄，透光性較好，皮下血管肉眼易于辨認(rèn)，陰莖皮膚及包皮的血液循環(huán)豐富，其由陰莖背淺動(dòng)脈供應(yīng)，背淺靜脈回流，互相均有豐富的網(wǎng)狀的側(cè)支循環(huán)，包皮內(nèi)外板間的血供是連續(xù)的，動(dòng)靜脈間吻合支豐富，較粗的靜脈斷端也易出血。作者認(rèn)為術(shù)后切口出血或術(shù)后皮下血腫患者，再次手術(shù)中所見的血管斷端均＞0.5mm，考慮陰莖皮膚及包皮的動(dòng)靜脈間有豐富的側(cè)支循環(huán)，＞0.5mm血管斷端易出血，在切口近端先于切斷前結(jié)扎肉眼可見＞0.5mm血管后，既可以防止切口處血管斷端回縮脫漏出血，彌補(bǔ)單排縫合釘導(dǎo)致的漏扎或不能完全阻斷較大血管的缺陷，又不會(huì)造成切口皮膚缺乏血液供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死情況。本資料改良操作組術(shù)中出血量均＜1ml，不需紗布?jí)浩戎寡?，觀察無明顯活動(dòng)性滲血可直接包扎。術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)皮下血腫，未行特殊處理，后期自行止血并吸收消退，無術(shù)后切口出血及再次手術(shù)縫合止血等并發(fā)癥。

綜上所述，改良后包皮切割縫合器手術(shù)不僅手術(shù)效果良好，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中止血效果好，術(shù)后切口出血率、術(shù)后皮下血腫率、再次手術(shù)縫合止血率更低，且無皮瓣壞死發(fā)生，值得臨床推廣。