岳燕娜 李絨?

人工流產(chǎn)是指因意外妊娠、疾病等原因而采用人工方法終止妊娠，是避孕失敗的補救方法［1］。吸宮不全也稱人工不全流產(chǎn)，是指人工流產(chǎn)術后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，引起持續(xù)性陰道出血或大出血［2］。是人工流產(chǎn)術后較常見的并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)治療方法是二次清宮，盡管術后效果相對比較理想，但易導致術時子宮穿孔、術后子宮內(nèi)膜損傷、宮頸宮腔粘連、月經(jīng)改變甚至閉經(jīng)、不孕等并發(fā)癥。本文比較人工流產(chǎn)不全不同治療方案的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月本院門診孕7～9周行人工流產(chǎn)發(fā)生人工流產(chǎn)不全、且符合納入標準的患者120例，均為人工流產(chǎn)術后10d行經(jīng)陰道超聲檢查提示宮腔內(nèi)有異?；芈暎ㄖ睆健?.5cm），血β-HCG＜1600IU/L，伴或不伴陰道流血。排除標準：（1）對治療藥物禁忌。（2）心、肝、腎功能不全。血液系統(tǒng)及其他內(nèi)科合并癥。（3）合并異位妊娠。（4）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。（5）宮腔出血多于既往月經(jīng)量。所有患者均知情并簽署知情同意書。120例患者隨機分為對照組和觀察組1～3，每組各30例。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般情況比較（±s）

表1 4組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 妊娠次數(shù)（次） 孕周（周） 殘留物直徑（cm）觀察組1 30 25.3±2.7 2.5±0.6 8.0±1.1 2.01±0.56觀察組2 30 24.8±2.5 2.4±0.3 8.2±1.3 1.71±0.42觀察組3 30 25.6±2.6 2.4±0.4 8.1±1.5 1.89±0.49對照組 30 24.2±2.5 2.2±0.2 7.9±1.2 1.97±0.51

1.2 方法 觀察組1患者采用人工周期調(diào)經(jīng)法治療，戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）＋黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司），口服戊酸雌二醇片2mg/次，1次/d，連續(xù)服用21d，在用藥第13天起服用黃體酮膠囊，200mg/次，2次/d，共10d，停藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)干凈后復查陰道超聲、血HCG。觀察組2服用生化湯（當歸、川芎、桃仁、益母草、川斷、炮姜、炙甘草），1劑/d，分2次，飯后服用，連服10d。觀察組3給予米非司酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司）50mg/次，2次/d，口服，連續(xù)用藥14d。對照組采用B超引導下行清宮術治療，將清宮刮出的全部組織送本院病理科檢查，可見“絨毛、蛻膜”。術后3d應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 觀察比較四組患者的療效，療效判定標準：治愈：經(jīng)治療，陰道出血停止，月經(jīng)復潮后復查經(jīng)陰道超聲，提示宮內(nèi)膜均勻，宮內(nèi)異?；芈曄?，宮腔線清晰，血β-HCG＜1.2IU/L，月經(jīng)周期及月經(jīng)量恢復正常。無效：治療后陰道流血時間＞10d，月經(jīng)復潮后復查經(jīng)陰道超聲提示宮腔內(nèi)仍有異常回聲，血β-HCG高于正常范圍。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床治療效果 觀察組1患者治愈27例，治愈率90%，無效3例。觀察組2患者治愈26例，治愈率86.7%，無效4例，在月經(jīng)復潮后復查經(jīng)陰道B超提示宮腔內(nèi)仍有異?；芈?，而行B超引導下清宮術。觀察組3患者治愈27例，治愈率90%，無效3例改為B超引導下清宮術。對照組患者治愈28例，治愈率93.3%，無效2例因宮內(nèi)殘留組織與子宮內(nèi)壁粘連致密而改為宮腔鏡手術。四組患者的臨床治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 4組患者臨床治療效果比較［n（%）］

2.2 月經(jīng)恢復情況 四組患者月經(jīng)恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但經(jīng)量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 4組患者月經(jīng)恢復情況比較（±s）

表3 4組患者月經(jīng)恢復情況比較（±s）

組別 n 月經(jīng)恢復時間（d） 月經(jīng)量［n（%）］等于平常量 多于平常量 少于平常量觀察組1 30 37.1±7.2 28（93.3） 2（6.7） 0（0.0）觀察組2 30 35.1±5.6 23（76.7） 5（16.7） 2（6.6）觀察組3 30 39.3±7.5 18（60） 8（26.7） 4（13.3）對照組 30 39.3±7.6 17（56.7） 0（0.0） 13（43.3）P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

人工流產(chǎn)臨床多見于避孕措施失敗而又不愿生育，或因某種醫(yī)療原因不宜繼續(xù)妊娠，或預防遺傳疾病或先天畸形者。近年來國內(nèi)外人工流產(chǎn)的數(shù)量及重復流產(chǎn)的數(shù)量增加迅速，年齡也趨向年輕化，特別受到重視的是未婚未育的年輕女性，這部分人工流產(chǎn)的比例呈逐年增加的趨勢。同時一些患者人工流產(chǎn)次數(shù)＞3次，甚至在短時間內(nèi)進行重復人工流產(chǎn)，對女性健康造成嚴重影響［3］。人工流產(chǎn)不全是指人工流產(chǎn)術后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，引起持續(xù)性陰道出血或大出血。造成人工流產(chǎn)不全的原因較多：術者技術不熟練，操作不仔細，對子宮的方位、大小掌握不確切；或子宮過度屈曲，當吸管進入宮腔一定深度時遇到阻力，誤以為達到宮底部；術后未仔細檢查吸出物的完整性；患者曾有多次宮腔操作史；患者子宮畸形如子宮中隔、雙子宮、鞍狀子宮、雙角子宮等造成手術難度增大。既往針對人工流產(chǎn)不全的患者，臨床上傳統(tǒng)治療方法是二次清宮。但清宮術增加子宮損傷、宮腔粘連發(fā)生的風險，同時對于伴發(fā)感染患者，易引起感染擴散，最終形成慢性盆腔疼痛、盆腔炎、不孕或異位妊娠等并發(fā)癥；同時若殘留組織物致密附著宮壁，增加清宮的難度［4］。因此，廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師一直在努力尋找效果更好、更安全，能最大程度降低二次清宮術并發(fā)癥發(fā)生的治療方法。大量研究結果顯示，藥物治療對小塊子宮內(nèi)殘留物具有較好的治愈效果，尤其是宮內(nèi)殘留物直徑＜25mm時療效較為明顯。當宮內(nèi)殘留物直徑＞30mm時，臨床推薦應用清宮術治療［5-8］。

米非司酮是一種類固醇類的抗孕激素制劑，具有抗孕激素及抗糖皮質激素的作用。其主要作用機制為與孕酮競爭受體從而達到拮抗孕酮、引發(fā)流產(chǎn)的效果?？梢云茐慕q毛使其與子宮壁分離、促使蛻膜細胞壞死脫落從宮腔排出，加速子宮內(nèi)膜組織修復，同時可以促進宮頸成熟，誘導月經(jīng)，與糖皮質激素受體也有一定結合力［9］。實驗研究表明，高劑量的米非司酮治療人工流產(chǎn)術后宮內(nèi)殘留效果確切。作為一種保守治療手段，其無痛、經(jīng)濟，避免手術造成的一系列并發(fā)癥，易為廣大患者接受。但在使用米非司酮治療人工流產(chǎn)術后宮內(nèi)殘留時，必須告知患者治療過程中可能發(fā)生大出血、治療失敗甚至肝腎功能損害，并簽署知情同意書。同時在口服米非司酮前，必須查肝腎功能，如患者有肝腎功能異常，則不應選擇該方案。且大劑量口服米非司酮存在不同程度的胃腸道反應，癥狀較輕者一般不給予治療，癥狀較重者給予相應的對癥處理。當藥物產(chǎn)生的不良反應較難忍受時，則停止藥物的使用。

生化湯出自于《傅靑主女科》，用于治療血虛寒凝、瘀血阻滯證、產(chǎn)后惡露不凈、小腹冷痛的傳統(tǒng)方劑。當歸可調(diào)節(jié)子宮平滑肌收縮，使子宮收縮規(guī)律性加強。益母草提取物能改善血小板聚集，興奮子宮平滑肌，增加子宮收縮力。其他諸藥如川芎、桃仁等均有促進子宮收縮增強、止血止痛的作用。全方可加強子宮收縮，而使宮內(nèi)殘留物排出，并有效控制和減少陰道出血量，降低感染機會。但本資料僅限于術后10d內(nèi)且宮腔殘留組織范圍≤2.5cm患者，因此對于宮腔殘留＞10d及殘留組織范圍＞2.5cm者，治療效果尚不清楚。

采用戊酸雌二醇片+黃體酮膠囊人工周期調(diào)經(jīng)，停藥后由于雌孕激素的迅速撤退，子宮內(nèi)膜完整剝脫，剝脫過程中將宮腔內(nèi)少量殘留組織一并排出，達到藥物刮宮的作用。對于宮腔內(nèi)少量殘留的人工流產(chǎn)不全患者，具有療效顯著，安全可靠的特點，可避免清宮術及其并發(fā)癥的發(fā)生。

本資料結果顯示，針對不同的病情采取不同的治療方法，均獲得較好的效果，而藥物治療對患者月經(jīng)的影響較小，同時可以避免對子宮內(nèi)膜的損傷。故在選擇時，宮內(nèi)殘留組織范圍≤2.5cm，建議先使用保守方法治療，若未能達到最佳療效。再進一步采取手術清宮治療。