孫斌 吳旭東 徐松鶴 林紅明 葛茶娜

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年8月至2016年12月本院Barton骨折患者60例，其中男26例，女34例；年齡60～81歲。受傷原因：摔傷36例、交通事故24例。受傷至就診時間＜5d。隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料（±s）

表1 一般資料（±s）

組別 性別 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）男女觀察組（n=30） 16 14 62.58±11.54 61.32±8.82 160.29±11.42對照組（n=30） 18 12 60.14±10.47 65.36±7.37 161.52±8.19 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 （1）手法整復步驟：傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復技術進行骨折手法整復并用小夾板外固定治療。①在準備整復前必須詳細地閱讀X線片，分型，確定復位的計劃及方法。②患者采用坐位或臥位，肘部屈曲90°。③在充分牽引骨折端的情況下，迅速上下抖動腕關節(jié)，前臂置于旋后位，手掌向上，助手以雙手持患肢前臂上段，術者雙手拇指扣壓掌側移位骨折塊近端，其余各指環(huán)壓于腕背側，與助手逐步用力對抗拔伸牽引，初步糾正骨折畸形后，在拔伸牽引過程中，微屈腕關節(jié)以雙手拇指將移位骨折塊向腕關節(jié)側復位，復位完成后，囑另一助手在維持牽引狀態(tài)下將患肢維持輕度掌屈旋后位，術者再次檢查復位效果，必要時可再次向遠端推壓移位骨折塊，待骨折復位后，將前臂置于旋中位，助手繼續(xù)握住患肢肘關節(jié)，術者此時維持患腕在掌屈、尺偏位，并與助手輕輕相對牽引維持復位，中藥纏繞外敷于橈骨遠端處1周。（2）觀察組：將1塊壓墊置于掌側骨折線以遠骨塊投影處，另1塊壓墊墊在背側，位于背側夾板中上1/3處，將前臂固定于掌屈旋后位。然后以3條綁帶固定，頸腕帶懸吊制動。背側夾板應超腕關節(jié)限制腕關節(jié)活動，但不應超過掌指關節(jié)，掌側夾板不超腕關節(jié)。（3）對照組壓墊放置方式同觀察組，給予石膏托固定。兩組患者均頸腕懸吊帶固定制動4～6周，治療后第3天、1周、2周、3周、4周行X線復查，觀察是否出現移位。（4）康復治療：選用自擬傷科舒筋活血“上肢洗方”，藥用羌活20g，獨活10g，牛膝10g，伸筋草20g，透骨草20g，川烏10g，木瓜20g，艾葉15g，川芎15g，甘草10g等。上藥裝入布袋，加水約3000ml煎成湯劑，稍降溫后將患肢置入藥水中浴洗，30min/次，2次/d，7d為1個療程。手法按摩：采用彈撥、分筋、牽拉、抖動等，1次/2d，30min/次。指導患者行患肢握拳、伸指，及肘、肩關節(jié)的功能鍛煉，包括關節(jié)屈伸、抬舉等運動，及“大云手”、“小云手”的鍛煉，3次/d，30min/次。

1.3 療效評價方法 采用Jakim臨床療效評分標準，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的療效比較 見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

橈骨遠端骨折是常見骨科疾病，在急診處理的骨折中占 20%［1］，占成人骨折的 8% ～15%［2］。Barton骨折按AO分型屬于C型橈骨遠端骨折，其骨折部位多見在橈骨遠端的外側，故使尺橈及橈腕關節(jié)嚴重損害，局部壓痛顯著，會明顯降低患者的生活質量。Barton 骨折是橈骨遠端在冠狀位上關節(jié)內移位的骨折脫位［3］，屬于關節(jié)內骨折，需要解剖復位［3］。多數情況下若行閉合復位的保守處理，骨折端易發(fā)生再移位。掌側鋼板固定是治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的金標準［4］。治療的重點在于關節(jié)面完整性的恢復、橈骨長度的恢復和正常生理角度的恢復，因不平整關節(jié)面將會引起腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致腕關節(jié)活動功能障礙。當前學術主流比較傾向于對Barton骨折選擇手術治療，其在骨折端復位方面可以更好的給予滿意復位，從而能給后期的功能恢復提供良好的解剖學基礎。

對于老年患者，有研究表明，盡管早期手術比保守治療效果好，但晚期療效無明差異［5］。老年患者的運動或工作對腕關節(jié)的功能要求相對不高，且常合并存在內科疾病，因此該類損傷患者對非手術治療更為適應。Chung等［6］研究發(fā)現，在美國老年橈骨遠端骨折的治療中，保守治療是主要手段，尤其是＞85歲的患者，僅有1%的手術率。勞永鏘等［7］經臨床研究發(fā)現手法復位小夾板外固定方法和手術內固定方法治療高齡Barton骨折均可獲得滿意療效，手術內固定在早期優(yōu)勢更明顯，但手法復位小夾板外固定具有簡便、經濟、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

在保守治療中，以往國內醫(yī)院較多采用手法復位后應用石膏固定，然而石膏固定下骨折移位比例較高，與其難以調整有關。盡管石膏塑形固定被廣泛接受，但其存在固定的最佳位置、固定時間及固定延伸至肘部的問題。對于手腕在石膏中的最佳固定位置，尚無明確共識［8］。夾板固定的優(yōu)勢在于調整容易，置腕關節(jié)于掌屈位則可以減小腕骨對骨折塊的剪切力［9］。另外，前臂旋后位的制動能借助腕掌側韌帶的軟組織鉸鏈效果穩(wěn)定骨折端的固定，再疊加上夾板壓墊固定后的局部壓墊加壓效果和夾板束縛力的作用從而能更加穩(wěn)定骨折端。此外，功能鍛煉的治療作用不可忽略，必須有醫(yī)師或康復指導技師的指導，應盡早開始康復治療，建議康復治療應貫穿骨折治療的始終。實踐證明，功能鍛煉可促進血液運行，改善血液和淋巴循環(huán)，促進瘀血消散、水腫吸收，防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬，有利于功能恢復［10］。

雖然傳統(tǒng)手法及小夾板固定治療Barton骨折的效果滿意，但仍存在欠缺，本資料所用的夾板是組合式夾板；夾板固定患者多伴有綁縛夾板處不適，穿衣不便，夾板需要定期調整、觀察，患者不能遵照醫(yī)囑或出院后不能按期復診將會使骨折再移位幾率增加；還存在夾板、壓墊固定后出現皮膚壓迫后部分壞死水皰、正中神經受壓的個例，部分需要手術治療。