周燕飛

股骨干骨折在臨床上較為多見，由于髓內(nèi)釘具有易于操作、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及可行早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，目前閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)已成為廣大骨科醫(yī)師治療股骨干骨折的首選術(shù)式［1-2］。本文比較急診與擇期行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折的臨床療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年5月至2016年5月本院股骨干骨折患者90例，按AO分型均為A型或B型。納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性股骨干骨折；年齡≥18歲，≤60歲。排除合并其他部位、器官損傷；循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；糖尿病、心腦血管病變；精神病患者。分為急診組（傷后＜24h手術(shù)）和擇期組（傷后＞24h后手術(shù)），各45例。急診組男33例，女12例；年齡18～58歲，平均年齡40.9歲。A型21例、B型24例。手術(shù)時(shí)間1～2.5h，平均時(shí)間1.68h。順行髓內(nèi)釘固定39例，逆行髓內(nèi)釘固定6例。擇期組男35例，女10例；年齡20～60歲，平均年齡41.4歲。A型20例、B型25例。手術(shù)時(shí)間1～3h，平均時(shí)間1.72h。順行髓內(nèi)釘固定36例，逆行髓內(nèi)釘固定9例。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者在性別、年齡、骨折類型、手術(shù)操作差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）急診組：患者入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、急診生化、心電圖等，急診在24h內(nèi)行手術(shù)治療，予以硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，牽引床上復(fù)位后，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測下，行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。（2）擇期組：患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖等，擇期行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法同急診組。（3）術(shù)后處理：術(shù)后患肢外展中立位放置，術(shù)后3d開始髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)鍛煉，行股四頭肌鍛煉，術(shù)后2周可扶拐下地，但患肢不負(fù)重，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后逐步負(fù)重行走（見圖1）。1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)［3］：肢體活動(dòng)時(shí)骨折處無疼痛，骨折端有連續(xù)性骨痂生長，上肢能平舉1kg重物達(dá)1min，下肢30s內(nèi)行走不＜30 步，且觀察2周不變形。（2）髖關(guān)節(jié)功能：采用臨床最常用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評定，滿分100分，優(yōu)：＞90分，良：80～89分，可 ：70～79分，差 ：＜70分。（3）膝關(guān)節(jié)功能：采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會KSS評分標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評定，包括疼痛、功能和活動(dòng)度，總分100分，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，可：60～69分，差：＜60分。

圖1 左股骨干骨折

1.4 隨訪 對患者進(jìn)行定期隨訪，評估術(shù)后1年情況，對患者行X線檢查，明確骨折愈合情況，評估患者髖、膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較 急診組患者骨折愈合時(shí)間7.5～11.5周，平均（9.12±1.08）周，擇期組患者骨折愈合時(shí)間8.6～15周，平均（11.93±1.37）周，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 見表1。

表1 術(shù)后1年兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較（n）

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 術(shù)后1年兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較（n）

3 討論

臨床上早期對于股骨干骨折的手術(shù)內(nèi)固定材料選擇存在爭議，主要的材料分為兩大類，即髓內(nèi)系統(tǒng)和鋼板螺釘系統(tǒng)，但通過大量臨床研究證實(shí)［5-6］，由于髓內(nèi)釘通過中軸線彈性固定，可使骨折斷端均勻承受軸向壓應(yīng)力，負(fù)重時(shí)應(yīng)力遮擋作用小，可允許患肢早活動(dòng)，是股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于股骨干骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，目前臨床尚存爭議，急診手術(shù)和擇期手術(shù)各有利弊。

作者認(rèn)為，對于閉合性股骨干骨折（A、B型） 且無基礎(chǔ)疾病、無其他部位、臟器損傷患者，急診行髓內(nèi)釘固定術(shù)更具有優(yōu)勢，主要有以下幾點(diǎn)原因：（1）急診手術(shù)后患者能早期功能鍛煉，功能鍛煉能促進(jìn)骨折愈合。本資料中，急診組患者在傷后24h內(nèi)手術(shù)，而擇期組患者從受傷至手術(shù)平均時(shí)間為6.9d，急診組患者比擇期組患者提早近1周的功能鍛煉時(shí)間，早期功能鍛煉能促使肌肉有一定的生理舒縮活動(dòng)，局部循環(huán)通暢，則骨折可以加速愈合。（2）股骨干骨折出血量較多，一般出血量可達(dá)1000～1500ml。有研究［7］認(rèn)為，閉合性股骨干骨折患者術(shù)前Hb平均下降30.4 g/L，平均隱性失血量為1073.7ml，且骨折后5～7d為出血的高峰期。徐小東等［8］認(rèn)為閉合性股骨干骨折，隱性失血為主要失血原因，通過對41例采用髓內(nèi)釘固定治療的股骨干骨折患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期總失血量平均為2076.8ml，隱性失血量平均為1796.5ml，隱性失血比例平均為86.5%。因此盡早內(nèi)固定可有效減少骨折端持續(xù)出血，避免患者輸血，有利于患者早期恢復(fù)，降低輸血所帶來的不良反應(yīng)。此外患者血容量維持在正常水平，有利于患者切口閉合、骨折愈合及功能康復(fù)，并能有效避免營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本資料中，急診組患者術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，所有患者未見明顯貧血情況，未在術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行輸血治療，而擇期組中有27例患者術(shù)前1d復(fù)查血常規(guī)顯示貧血或血紅蛋白接近低限，術(shù)中及術(shù)后予以輸血治療，充分表明急診手術(shù)對減少出血效果顯著。（3）股骨干擇期手術(shù)患者多在入院后行骨牽引維持骨折端位置，需要絕對臥床，但易出現(xiàn)肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥，影響手術(shù)正常進(jìn)行。本資料中，擇期組2例患者在術(shù)前出現(xiàn)肺部感染，影響擇期手術(shù)時(shí)間，3例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，2例患者術(shù)后發(fā)生尿路感染，2例患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，均轉(zhuǎn)至相關(guān)科室繼續(xù)治療，對患肢的功能恢復(fù)及骨折愈合均產(chǎn)生不利的影響。

綜上所述，急診行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能夠達(dá)到促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)正常髖、膝關(guān)節(jié)功能及減少患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究存在一定的局限性，對于存在基礎(chǔ)疾病的患者及對于存在復(fù)合損傷的患者，急診手術(shù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，對于此類患者，建議入院完善相關(guān)檢查，綜合評估病情后擇期手術(shù)。