孫蕓 張新軍

(天津市安定醫(yī)院,天津,300020)

睡眠是人類生存的本能,良好的睡眠是身心健康的基本保證。失眠是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境,依然對(duì)睡眠的長(zhǎng)短和效果不太滿意,而且對(duì)白天工作造成影響的一類主觀感受。慢性失眠指的是每周3 d以上并至少持續(xù)3個(gè)月的睡眠紊亂[1]。包括以往的一種或更多的睡眠相關(guān)癥狀,以及由此產(chǎn)生的日間乏力、嗜睡、心神不安、心悸健忘,以及工作效率下降等功能缺損表現(xiàn)。

1 慢性失眠概況

當(dāng)緊張狀況如重大生活事件、突如其來(lái)的壓力、突發(fā)嚴(yán)重軀體疾病等情況出現(xiàn)時(shí),很容易導(dǎo)致失眠。急性失眠往往是一個(gè)暫時(shí)的狀態(tài),當(dāng)他所面臨的壓力緩解后睡眠就會(huì)很快解決。而慢性失眠的影響相對(duì)較大,因其往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),并容易導(dǎo)致各種各樣的功能障礙。流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示,慢性或持續(xù)性失眠癥在多數(shù)西方國(guó)家相對(duì)普遍,但這些研究中得到的流行性病學(xué)調(diào)查結(jié)果卻差別很大。在最近一次回顧性研究中,Ohayon觀察到慢性失眠癥的流行性估計(jì)值從44%～48%不等[2]。

另外一些研究表明,單身、離異和分居人群的失眠發(fā)生率要高于已婚者。據(jù)精神病學(xué)家評(píng)估,最常見(jiàn)的失眠是與抑郁相關(guān)的失眠。大多數(shù)重度抑郁癥受試者或慢性疼痛的受試者可見(jiàn)失眠(約80%)。長(zhǎng)期、持續(xù)的失眠可使患者1年內(nèi)出現(xiàn)重度抑郁癥的可能性比正常人群高出4倍。另外,高達(dá)1/3的慢性失眠患者合并心理問(wèn)題[3]。

慢性失眠是睡眠障礙疾病中的一種,目前睡眠障礙患病率逐年攀升。在成年人,失眠主訴包括睡眠起始或維持困難,常常伴隨夜間長(zhǎng)時(shí)間覺(jué)醒、睡眠時(shí)間不充足或睡眠質(zhì)量差。慢性失眠的日間癥狀包括疲勞、軀體不適和認(rèn)知損害,社交或職業(yè)功能損害、情緒低落或激惹、生命質(zhì)量降低。對(duì)于某些患者,失眠也可能引起軀體癥狀,如肌肉緊張、觸痛或頭痛。更嚴(yán)重的失眠影響受試者的操作、判斷和應(yīng)激反應(yīng)能力而容易發(fā)生事故,會(huì)導(dǎo)致精神、心血管方面的疾病出現(xiàn)的可能性顯著升高。慢性失眠盡管是出現(xiàn)在夜晚,但是更多是影響白天的生活,失眠可以說(shuō)是一種全天性的功能障礙,因此要了解受試者24 h的主觀感覺(jué)狀況,綜合評(píng)價(jià)其睡眠質(zhì)量[4]。

關(guān)于失眠受試者的死亡率的問(wèn)題:近期一項(xiàng)研究表明:早年患有嚴(yán)重失眠癥,其隨后10多年的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。另一研究,在數(shù)據(jù)上排除了其他危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示嚴(yán)重失眠障礙與隨后其3年里的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。與之相反,另外幾個(gè)采用了類似的統(tǒng)計(jì)方法的研究,沒(méi)能得出失眠障礙或失眠發(fā)生頻率是否與隨后4～6年死亡率之間的關(guān)系。但其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)死亡率和之前的失眠發(fā)作顯著相關(guān)。另一項(xiàng)縱向研究表明:服用非傳統(tǒng)催眠藥的老年受試者,其在藥物輔助改善睡眠的隨后6年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。

2 慢性失眠的影響因素及病因

目前我們已知的失眠危險(xiǎn)因素除了年齡(老年人失眠發(fā)生率高);性別(女性比男性發(fā)生率高)主要還有:1)環(huán)境方面的原因:外界環(huán)境過(guò)于嘈雜、光照過(guò)于強(qiáng)烈、臥室空氣質(zhì)量較差、室內(nèi)溫度不合適等一系列狀況。2)生理方面的原因:身體過(guò)度疲憊、睡覺(jué)之前吃的太多或者太餓、過(guò)度興奮等一系列狀況。3)社會(huì)心理方面的原因:工作生活中遇到不開(kāi)心的事情,使得自己過(guò)度緊張、憂郁,此時(shí)往往會(huì)表現(xiàn)為失眠[6]。4)精神疾病:幾乎各類精神疾病都存在睡眠障礙,尤其是焦慮與抑郁障礙。5)藥物與食物因素:茶葉、咖啡因類、乙醇等興奮性飲料飲用時(shí)間不當(dāng)或過(guò)量,藥物依賴和戒斷時(shí),或者某些治療藥物的不良反應(yīng),如血管緊張素酶抑制劑類降壓藥導(dǎo)致的咳嗽、或中樞興奮劑(如苯丙胺)的使用等。6)睡眠節(jié)律變化:白天和黑夜頻繁輪班、跨時(shí)區(qū)旅行等造成生物鐘節(jié)律改變[7]。7)神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病:例如,老年人帕金森病。這些疾病的病理生理變化影響睡眠中樞的結(jié)構(gòu),或者疾病致殘、疼痛和不適,以及患病后繼發(fā)的心理情緒變化。與甲狀腺功能亢進(jìn)癥常導(dǎo)致失眠、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常由于其疼痛引發(fā)失眠。8)生活行為方面的原因:白天睡的太久、睡覺(jué)之前運(yùn)動(dòng)量太大、抽煙抽得太多等原因,都有可能會(huì)造成睡眠質(zhì)量的下降。9)性格特征:過(guò)于細(xì)致的性格特征在失眠發(fā)生中也有一定作用。例如,受試者對(duì)身體健康要求過(guò)高、過(guò)分關(guān)注,對(duì)生活和工作謹(jǐn)慎過(guò)度,或凡事習(xí)慣往壞處想,常處于高度警覺(jué)狀態(tài)者,都容易發(fā)生失眠。

3 慢性失眠的治療

BZRAS普遍被推薦作為第一線催眠藥的原因有許多。盡管這些藥物藥代動(dòng)力學(xué)特性不同,但所有BZRAS已被證明是有效的。相比于其他藥物,其安全范圍或治療指數(shù)(即有效劑量相對(duì)致死劑量)是較大的。例如巴比妥類的安全范圍是其有效劑量的2～4倍,而B(niǎo)ZRAS的安全范圍達(dá)到100倍。在治療范圍內(nèi)使用,引起B(yǎng)ZRAS濫用或依賴的可能性是較小的,很有可能歸因于其相對(duì)溫和的心理增強(qiáng)作用和藥物自我管理模式[10]。

3.2 慢性失眠認(rèn)知行為治療(CBT-I) 認(rèn)知行為療法(CBT)是目前采用最多的一種心理學(xué)療法,這種方法被證明與藥物治療同樣有效,且在治療后仍能維持療效。CBT治療可縮短入睡潛伏期、維持睡眠、睡眠認(rèn)知重構(gòu)的療效均明顯[12]。

有關(guān)CBT-I的薈萃分析報(bào)告,CBT的治療療程平均為4～7周,根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)的建議,我們制定的認(rèn)知行為干預(yù)措施包括刺激控制療法、睡眠認(rèn)知重構(gòu)、放松訓(xùn)練和睡眠衛(wèi)生教育等。睡眠認(rèn)知重構(gòu)主要在于與受試者充分晤談、溝通,通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷等形式找出受試者對(duì)失眠問(wèn)題的錯(cuò)誤認(rèn)知和對(duì)待失眠的不良態(tài)度,開(kāi)發(fā)受試者良好的自適應(yīng)思想,形成一個(gè)科學(xué)化的睡眠認(rèn)知系統(tǒng)的過(guò)程。

刺激控制療法的基本原理在于將失眠歸因于睡眠環(huán)境和糟糕的睡眠之間產(chǎn)生條件性反射的結(jié)果,刺激控制療法的精髓在于重新建立睡眠與良好睡眠之間的條件反射。不論每晚睡眠量如何,在一周七天內(nèi)必須保持一個(gè)固定的起床時(shí)間,最好設(shè)定一個(gè)鬧表,按時(shí)起床。目的在于重建睡眠環(huán)境與良好睡眠之間的條件反射。Smith等以及Wang[12]等的研究證實(shí)規(guī)范性CBT方法的綜合應(yīng)用的治療效果優(yōu)于任何單一方法治療如:刺激控制、放松訓(xùn)練教育或其他控制狀態(tài)。由于CBT治療與藥物治療相比在安全、不良反應(yīng)小方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),人們對(duì)藥物治療和CBT治療的效果也做了對(duì)比研究[14]。

心理和行為治療的主要目標(biāo)是去除那些引起睡眠障礙持久或加劇的因素(心理,行為,認(rèn)知)。這些因素可能包括不良的睡眠習(xí)慣,誤解和過(guò)分擔(dān)心睡眠問(wèn)題以及過(guò)度覺(jué)醒,不規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒作息等。放松訓(xùn)練在失眠的治療中被廣泛采用,并且實(shí)踐證明這是一種高效的治療方法,放松訓(xùn)練可以消除失眠患者在精神上和生理上的高度喚醒狀態(tài),從而幫助夜間入睡。放松訓(xùn)練主要包括深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉松弛訓(xùn)練和自我暗示訓(xùn)練等。睡眠衛(wèi)生教育是一項(xiàng)心理干預(yù)措施,目的在于解決各種可能的影響睡眠質(zhì)量和數(shù)量的不良行為[15]。

雖然許多因素可以導(dǎo)致失眠,但當(dāng)隨著時(shí)間推移,心理和行為因素幾乎總是參與其中使之成為一個(gè)持續(xù)存在的問(wèn)題,因此,需要直接針對(duì)這些原因進(jìn)行治療。另一個(gè)治療目標(biāo)是:提高受試者的自我管理技能,以自行應(yīng)對(duì)經(jīng)過(guò)治療后仍然遺留的睡眠障礙問(wèn)題。然而治療不是尋求改變失眠受試者潛在的人格。

3.3 聯(lián)合行為治療和藥物干預(yù)的的方法 聯(lián)合行為治療和藥物干預(yù)在理論上應(yīng)該達(dá)到最佳的治療結(jié)果,利用藥物的直接療效和行為治療的持久性。只有少數(shù)的研究對(duì)失眠癥聯(lián)合治療或行為和藥物單純治療的不同效果直接進(jìn)行了評(píng)價(jià)。綜合一些研究和薈萃分析結(jié)果表明,在短期內(nèi)2種治療方式都是有效的,藥物治療起效更快,在急性期第1周治療效果更好一些,而行為和藥物療法在短期內(nèi)同樣有效[16]。在最初的治療階段聯(lián)合干預(yù)較單一的治療方式略有優(yōu)勢(shì),但從長(zhǎng)期來(lái)看,目前還不清楚是否聯(lián)合治療比單純行為療法產(chǎn)生更好的結(jié)果。舉例來(lái)說(shuō),行為治療后睡眠改善保持良好,單純藥物治療在停藥后治療效果很快消失。

行為和藥物相聯(lián)合治療的長(zhǎng)期療效更加模糊。有些接受聯(lián)合治療的受試者在一段時(shí)間后仍能保持起初的效果,而另一些回到了自己的基準(zhǔn)值。因此,不管直覺(jué)上非藥物干預(yù)治療聯(lián)合藥物治療是否有效,沒(méi)有證據(jù)表明何時(shí),如何以及對(duì)于那些受試者進(jìn)行聯(lián)合治療是有效的。大多數(shù)治療研究主要集中于健康和不使用任何藥物的原發(fā)性失眠癥受試者。一個(gè)常常被提出的問(wèn)題是,這些研究結(jié)果可否推廣至那些有致死性軀體疾病和精神性疾病的受試者[18]。

心理和行為方法治療原發(fā)性失眠的時(shí)間窗固定,有合理架構(gòu),集中于改善睡眠。對(duì)于典型的原發(fā)性失眠癥受試者,每個(gè)受試者直接會(huì)診時(shí)間4～6 h不等,通常是分散在一個(gè)6～8周的治療期間。直接臨床接觸的次數(shù)和隨訪次數(shù)很可能根據(jù)一些參數(shù)做出調(diào)整(失眠嚴(yán)重程度,并發(fā)癥,使用催眠藥物,以及受試者的動(dòng)機(jī)和教育)。心理行為方法的成功在很大程度上取決于受試者對(duì)自我管理程序的遵從意愿。其長(zhǎng)期治療的依從性未必總是最佳。例如,最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)建議臥床時(shí)間和治療后實(shí)際在床上的時(shí)間相差28 min。臥床時(shí)間和起床時(shí)間的一致性越好,治療效果就越好[17]。團(tuán)隊(duì)治療對(duì)失眠癥治療管理是非常符合成本效益的,作為一種自助治療方式。盡管這后一種做法是只適合積極性很高的人。對(duì)于更復(fù)雜的病例和重大并發(fā)癥的受試者,總是需要由治療師指導(dǎo),最好是行為睡眠醫(yī)學(xué)專家。

4 回顧與展望

過(guò)去10年中,對(duì)慢性失眠的概念、診斷、藥物治療、認(rèn)知行為治療已經(jīng)取得了重大進(jìn)展。盡管取得了上述進(jìn)展,并日益重視,但失眠作為一種常見(jiàn)和高費(fèi)用的健康問(wèn)題,目前這一疾病的治療上基礎(chǔ)研究雖然很多,但真正的臨床實(shí)踐及療效目前并不樂(lè)觀,與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家比較仍然有較大的差距[1-5]。相關(guān)領(lǐng)域人員肩負(fù)重要挑戰(zhàn)是研究慢性失眠的有效、綠色治療方法,這要求實(shí)際參加臨床實(shí)踐的患者和專業(yè)睡眠治療團(tuán)隊(duì)和衛(wèi)生決策者共同努力,共同促進(jìn)對(duì)慢性失眠診療水平的提升。