王麗英 王順花 蘇偉娟 劉長勤 李學(xué)軍 楊叔禹

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科，廈門，361001)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome,OSAS)是一組以打鼾、嗜睡、健忘等為表現(xiàn)的臨床征候群，是2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)常見的并發(fā)癥，目前對該病的研究仍處于初期階段。本研究旨在探討影響T2DM合并OSAS患者呼吸障礙程度的相關(guān)因素及痰證素與該病的關(guān)系，以期提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年2月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科收治的T2DM患者135例，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)進(jìn)行分為無OSAS組、輕度OSAS組、中度OSAS組、重度OSAS組，本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)T2DM診斷明確并完成睡眠呼吸監(jiān)測；2)同意并配合問卷調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他類型糖尿病，T2DM伴急性并發(fā)癥；2)診斷為中樞性或混合型睡眠呼吸暫停；3)上呼吸道梗阻；4)嚴(yán)重心力衰竭；5)神經(jīng)精神疾患；6)甲狀腺功能減退癥；7)慢性失眠；8)患有嚴(yán)重疾病、一般情況不佳的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫(yī)證素辨證方法 參照“600常見癥狀的辨證意義”[1]，制定四診信息采集表。運用朱文峰等[2]研制的“證素辨證”方法，據(jù)各癥狀要素積分對證素的貢獻(xiàn)度，以加權(quán)閾值法計算證素積分，從中摘選痰證素積分。

1.4.2 睡眠呼吸監(jiān)測 受試者于住院3 d后使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(Polysomnography，澳大利亞)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測，當(dāng)天禁飲濃茶、咖啡、酒及服用鎮(zhèn)靜催眠藥。監(jiān)測時間不少于7 h，入睡時間超過4 h的監(jiān)測結(jié)果方可使用，由PSG專用分析軟件結(jié)合人工判讀分析數(shù)據(jù)。據(jù)2010年《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》[3]OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以AHI為判定標(biāo)準(zhǔn)：<5為正常，5～15為輕度OSAS，15～30為中度OSAS，≥30為重度OSAS。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄受試者性別、年齡、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、腰臀比、頸圍、DM病程、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿酸。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用偏相關(guān)法分析多變量中兩變量的相關(guān)性；采用線性回歸分析AHI的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組間一般資料比較 4組BMI、腰臀比、頸圍、HbA1C、UA、痰證素積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，隨著呼吸障礙程度的加重，BMI、腰臀比、頸圍、尿酸、痰證素積分逐漸升高，HbA1C逐漸下降；4組性別、年齡、DM病程、血壓、血脂差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 AHI與HbA1C、收縮壓、舒張壓、TC、TG、UA、痰證素積分的偏相關(guān)分析 以BMI、腰臀比、頸圍為控制變量，進(jìn)行AHI與HbA1c、收縮壓、舒張壓、TC、TG、UA、痰證素積分的偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，AHI與HbA1c呈負(fù)相關(guān)(r=-0.260，P<0.05)；而與UA、痰證素積分呈正相關(guān)(r=0.219、0.190，P<0.05)，但與收縮壓、舒張壓、TC、TG無相關(guān)。見圖1。

2.3 AHI的多元線性回歸分析 以AHI為因變量，BMI、頸圍、HbA1c、UA、收縮壓、痰證素積分為自變量，進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示：BMI、HbA1c、UA、痰證素積分是影響AHI的重要因素，回歸方程y=-14.031+0.994×BMI-1.708×HbA1c+0.075×痰證素積分+0.031×UA。見表2。

表1 一般資料比較

注：與T2DM無OSAS組比較：*P<0.05，**P<0.01；與T2DM伴輕度OSAS組比較：△P<0.05，△△P<0.01；與T2DM伴中度OSAS組比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01

圖1 AHI與代謝性指標(biāo)的線性關(guān)系

注：A：HbA1c r=-0.260，P=0.005；B：收縮壓r=0.179，P=0.053；C：舒張壓r=-0.028，P=0.762；D：TC r=-0.154，P=0.097；E：TG r=-0.064，P=0.496；F：UA r=0.219，P=0.032；G：痰證素積分r=0.190，P=0.038

表2 AHI相關(guān)因素多元線性回歸分析

3 討論

普通成人中OSAS患病率約2%～4%[4]，而在T2DM患者中則明顯升高，本研究結(jié)果為68.1%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相近。但對該合并病的認(rèn)識目前尚不深入。本研究顯示，BMI、HbA1c、UA、痰證素積分是T2DM患者OSAS呼吸障礙程度的影響因素，可作為臨床上評估病情的參考指標(biāo)。

有觀點認(rèn)為肥胖是T2DM合并OSAS的根本原因，其機(jī)制可能與胰島素抵抗有關(guān)[5]，所以主張將超常的BMI、腰圍、頸圍等指標(biāo)作為T2DM患者篩查OSAS的適應(yīng)證[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管T2DM患者的BMI、腰臀比、頸圍均隨著呼吸障礙程度的加重而逐漸升高，但是對AHI進(jìn)行相關(guān)分析時顯示，AHI與HbA1c、UA、痰證素積分的相關(guān)性均獨立于上述因素之外。這說明，肥胖是T2DM合并OSAS的危險因素之一，但不是唯一。

目前OSAS對T2DM患者的血糖影響觀點不一。劉然等[8]通過研究認(rèn)為T2DM合并OSAS患者的HbA1c水平明顯高于不合并OSAS的患者。而Daniela[9]的研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c的高低與是否合并OSAS無關(guān)。而本研究中，重度OSAS患者的HbA1c明顯低于其他3組。偏相關(guān)結(jié)果顯示，HbA1c與AHI呈顯著負(fù)相關(guān)。原因可能是：重度OSAS患者肥胖程度最高，而肥胖可改善T2DM患者的胰島β細(xì)胞功能[10]，故可出現(xiàn)血糖控制更好的情況。其具體原因和機(jī)制有待于臨床上更大樣本量的研究。

研究表明UA隨著OSAS呼吸障礙程度的加重而逐漸升高，這說明尿酸亦是影響AHI的重要因素。而目前關(guān)于UA與T2DM合并OSAS疾病的論述甚少，降低UA水平是否有助于疾病的治療需進(jìn)一步研究。

針對T2DM合并OSAS呼吸障礙的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無確切有效的藥物，故部分學(xué)者將視角轉(zhuǎn)移至中醫(yī)領(lǐng)域。黃國慶等[11]通過對103例T2DM及糖尿病前期合并OSAS的患者進(jìn)行研究，將其分為痰熱蘊(yùn)肺、脾虛痰阻、肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)4類，足見痰證與本病關(guān)系密切。本研究采用證素辨證方法，對證素進(jìn)行量化，結(jié)果顯示，與單純T2DM患者比較，T2DM合并OSAS患者的痰證素積分升高，重度患者尤甚。同時在控制肥胖因素之后，痰證素積分仍然與該病相關(guān)，說明痰證素是影響該病的獨立危險因素。中醫(yī)學(xué)對OSAS的早期認(rèn)識就是從肥胖開始，并認(rèn)為“肥人多痰”，痰證貫穿于疾病的始終。本研究結(jié)果顯示痰證素積分與T2DM合并OSAS的相關(guān)性，且這種相關(guān)性獨立于肥胖之外。故臨床診療須更重視治痰之法。

所以，T2DM患者無論體重如何，都應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測。臨床上，可將BMI、HbA1c、UA、痰證素積分作為預(yù)測T2DM合并OSAS呼吸障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)。