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風濕性心臟病是由于風濕熱活動引起心臟瓣膜受累，從而導致心臟發(fā)生病變，多于冬春季節(jié)發(fā)病，且多發(fā)于青壯年，心悸、暈厥、胸痛及呼吸困難是主要臨床表現(xiàn)，并引起呼吸道感染、心力衰竭、腦栓塞等并發(fā)癥，降低病人生活質(zhì)量[1-2]。外科手術(shù)是有癥狀風濕性心臟病的首選治療方式，以心臟瓣膜置換術(shù)應用廣泛，且療效確切，但麻醉、手術(shù)等有創(chuàng)操作誘導機體產(chǎn)生程度不一的應激反應，刺激血管內(nèi)皮細胞與中性粒細胞激活，引發(fā)機體釋放多種炎性細胞因子，導致炎癥反應[3-4]。心臟瓣膜置換術(shù)需誘導心臟停搏，導致心肌缺血缺氧，引起一定程度的缺血-再灌注損傷，并產(chǎn)生過多的氧自由基，引起鈣超載，導致心肌細胞損傷，增加其通透性，誘導心肌代謝紊亂，有研究指出其可能導致腎內(nèi)性或腎前性損傷[5]。加強對風濕性心臟病病人圍術(shù)期的管理對改善預后有重要意義，重組人生長激素屬人工類的一種代謝激素，可調(diào)節(jié)機體免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)、應激反應等，現(xiàn)已廣泛開展于慢性腎衰竭、術(shù)后恢復等，但效果尚存爭議[6]。本研究旨在觀察重組人生長激素對風濕性心臟病病人圍術(shù)期炎性細胞因子及心腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年11月—2016年11月收治的94例風濕性心臟病病人，按抽簽法分為對照組和研究組。入選標準：均符合風濕性心臟病診斷標準[7]，風濕熱活動為唯一病因，且伴有心悸、暈厥等體征，并經(jīng)X線、超聲心動圖等明確診斷；瓣膜置換術(shù)指征明確(均為二尖瓣膜鈣化、增厚，且伴有重度或中度關(guān)閉不全或狹窄)；心功能分級Ⅱ級～Ⅲ級；肝腎功能未見異常。排除：其他心臟病變；伴心源性休克病變史；惡性腫瘤；近期伴外傷或感染；藥物或酒精依賴史。對照組47例，男25例，女22例；年齡33歲～69歲(46.53歲±4.29歲)；體外循環(huán)時間109 min～128 min(116.35 min±3.96 min)；主動脈瓣阻斷時間65 min～95 min(79.52 min±4.76 min)。研究組47例，男21例，女26例；年齡31歲～68歲(47.31歲±4.88歲)；體外循環(huán)時間110 min～130 min(115.84 min±4.36 min)；主動脈瓣阻斷時間68 min～99 min(80.14 min±5.13min)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組術(shù)后接受利尿劑、硝酸酯類、抗血小板、抗凝等基礎(chǔ)治療；研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加以重組人生長激素治療，于腹壁皮下注射1 mL重組人生長激素(山西津華藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4.5 IU︰1.7 mg，140917)，每日1次，持續(xù)使用3 d。記錄治療期間的不良反應。

1.3 觀察指標 于術(shù)前及術(shù)后3 d抽取病人2 mL晨起靜脈血，常規(guī)分離后于低溫環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6、8(IL-6、IL-8)。肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白I(cTnI)、胱抑素-c(Cys-c)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)使用全自動生化分析儀進行。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子比較 術(shù)前，兩組炎性細胞因子比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組炎性細胞因子均有升高(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子比較(±s)

2.2 兩組手術(shù)前后心功能比較 術(shù)前，兩組心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組CK、LDH、cTnI均有上升(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后心肌酶指標比較(±s)

2.3 兩組手術(shù)前后腎功能比較 術(shù)前，兩組腎功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組腎功能指標均升高(P<0.01)，研究組低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腎功能指標比較(±s)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后均未見明顯術(shù)后并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

風濕性心臟病是一種自身免疫性疾病，主要導致主動脈瓣及二尖瓣受累，并可侵犯多個瓣膜，代償期癥狀多不明顯，風濕活動頻繁發(fā)作后引起瓣膜纖維化，甚者出現(xiàn)鈣化，導致心臟瓣膜關(guān)閉不全甚至狹窄，引起機體主要臟器損傷[8]。心臟瓣膜置換術(shù)是風濕性心臟病的主要治療方式，可替換病變瓣膜，恢復心臟正常功能，但術(shù)中手術(shù)損傷、缺血再灌注等因素激活細胞因子、補體等，誘導趨化因子的生成，刺激炎癥反應[9-10]。CRP可起到調(diào)節(jié)炎癥反應、免疫反應等系列生物學作用，其作為一種急性時相蛋白，機體正常狀態(tài)下含量極低，創(chuàng)傷、炎癥等誘導其濃度增加。TNF-α作為一種炎性因子，可增強中性粒細胞的黏附及吞噬能力，增加血管通透性，術(shù)中管道異物和血液接觸后激活補體，加之主動脈瓣開放所致缺血再灌注損傷引起白細胞大量聚集，增加其水平[11]。IL-6可刺激B細胞生成抗體，引起T細胞活化、增殖，從而調(diào)節(jié)機體免疫應答，且刺激炎性因子的釋放，導致全身炎癥反應，引起血小板聚集，增加血液黏稠度，導致血栓形成和微循環(huán)異常。IL-8是多源性的炎性細胞因子，對T淋巴細胞、嗜堿性粒細胞及中性粒細胞的趨化作用較強，能造成炎性細胞聚集，并產(chǎn)生大量活性物，其表達過度時導致組織不同程度的受損[12]。本研究顯示，兩組術(shù)后炎性細胞因子濃度均有上升，證實手術(shù)能誘導機體產(chǎn)生一定程度的應激反應，刺激級聯(lián)的炎癥反應。

風濕性心臟病圍術(shù)期由于主動脈阻斷、手術(shù)操作等刺激引起產(chǎn)物堆積、心肌缺氧，主動脈開放后導致再灌注損傷，甚至誘導心肌出現(xiàn)不可逆受損及壞死[13-14]。心肌細胞受到外界因素刺激時導致多種心肌酶釋放入血，引起心肌酶濃度增加，CK、LDH是心肌酶的典型標志物，其水平反映心肌受損程度，且特異性及敏感性較高。cTnI僅于機體心肌組織存在，可參與心肌收縮與舒張過程，肌鈣蛋白系統(tǒng)不存在交叉反應，心肌受損增加心肌細胞膜通透性，從而誘導cTnI水平升高[15]。臨床研究表明，心血管手術(shù)引起腎臟發(fā)生一定程度的缺氧缺血損傷，激活單核細胞及中性粒細胞，刺激白細胞及內(nèi)皮細胞黏附，缺血引起腎臟血流改變，導致細胞受損，并可結(jié)合白細胞，生成毒性氧代謝產(chǎn)物，影響腎功能[16]。Scr及BUN為評估腎功能的常用指標，但其穩(wěn)定性較差，結(jié)果存在一定差異。Cys-c的產(chǎn)生較恒定，僅在腎臟代謝、濾過，能客觀反映機體腎臟狀態(tài)。

劉日輝等[17]研究發(fā)現(xiàn)，風濕性心臟病圍術(shù)期需積極應用合理藥物避免不良事件出現(xiàn)，重組人生長激素能減輕損傷所致的蛋白質(zhì)代謝，促進其合成，改善負氮平衡，調(diào)節(jié)免疫功能，有利于緩解機體營養(yǎng)狀態(tài)，縮短切口愈合時間。動物實驗表示，重組人生長激素可抑制大鼠機體促炎性因子分泌，減輕炎癥反應，并提高心臟輸出量，降低外周循環(huán)阻力，增強心肌收縮性[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后炎性細胞因子均升高，但重組人生長激素組上升幅度更小，說明其可降低機體應激反應，避免炎癥因子過度表達。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后心腎功能指標水平均有增加，但重組人生長激素組相對較低，說明其有利于心腎功能的保護，減輕其損傷，可能與其能糾正心肌及腎臟缺血狀態(tài)，避免細胞凋亡，緩解缺血再灌注損傷有關(guān)，且兩組均未見明顯并發(fā)癥，有較高的安全性。

綜上所述，風濕性心臟病病人圍術(shù)期應用重組人生長激素治療能減輕應激反應，避免炎性細胞因子及心腎功能指標顯著升高，保護心腎功能，促進術(shù)后病人恢復。