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冠心病(coronary heart disease，CHD)是由冠狀動脈粥樣硬化所致，危害人類健康的常見疾病之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，有研究預(yù)測2020年，CHD將成為人類主要的死亡原因[1]。目前，冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來該“金標(biāo)準(zhǔn)”的臨床價值受到質(zhì)疑，主要由于CAG不能準(zhǔn)確判定心肌缺血與冠狀動脈狹窄病變的關(guān)系[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，CHD病人預(yù)后主要取決于是否存在心肌缺血而不是冠狀動脈狹窄程度，CAG聯(lián)合心肌血流儲備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)能較好地明確冠狀動脈病變狹窄是否引起心肌缺血，進而客觀評估冠狀動脈病變狹窄是否需要支架的植入和冠狀動脈介入治療的效果等[3]。合并糖尿病的冠心病病人具有病變彌漫多發(fā)，血管病變重等特點，且較一般病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后出現(xiàn)血栓及再狹窄事件更多[4]，因此，進一步探討CAG聯(lián)合FFR在冠心病合并糖尿病病人冠狀動脈介入治療中對狹窄冠狀動脈治療的應(yīng)用價值顯得尤為重要。本研究探討CAG聯(lián)合FFR在該類病人冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年5月就診于廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院心內(nèi)科擬行PCI術(shù)的冠心病病人90例，3例病人因失訪被排除，所有病人既往均確診有2型糖尿病且接受CAG明確冠狀動脈病狹窄程度75%以上且血管直徑>2.25 mm。男63例(72.41%)，女24例(27.59%)，年齡49歲～85歲(65.72歲±8.38歲)。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組43例(76處病變)，對照組44例(75處病變)，所有病人治療時均遵循冠心病介入治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重扭曲或鈣化病變，嚴(yán)重左心室肥厚及左主干病變，心源性休克，急性心肌梗死1周內(nèi)病變，曾行冠狀動脈介入治療術(shù)，心功能不全，嚴(yán)重哮喘，合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、其他代謝性疾病及惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全，有支架植入禁忌證，預(yù)期壽命少于2年的病人。本研究方案由廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CAG和FFR測定 CAG及PCI遵循2011年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)指南，使用德國西門子數(shù)字平板造影機，經(jīng)右側(cè)橈動脈行穿刺造影(常規(guī)行右側(cè)橈動脈，如右側(cè)穿刺失敗則改為左側(cè))，穿刺使用Temmo公司的套管針，穿刺方法詳見文獻[5]。觀察組43例(76處病變)均行FFR測定，采用0.014英寸壓力傳感導(dǎo)絲記錄病人病變遠端壓力，儀器校零后采用6F或7F指引導(dǎo)管，并將壓力感受器置于指引導(dǎo)管開口，撤出導(dǎo)引針，進行再次校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后將壓力導(dǎo)絲送入病變靶血管遠段。待壓力曲線讀數(shù)穩(wěn)定后，通過外周靜脈輸注三磷酸腺苷140 μg/(kg·min)，誘發(fā)最大充血狀態(tài)后應(yīng)用壓力導(dǎo)絲讀取冠狀動脈病變FFR值，給藥后繼續(xù)記錄30 s左右，取最低FFR值為最終結(jié)果[6]。對照組常規(guī)行冠狀動脈支架植入治療。

1.2.2 研究對象干預(yù)及處理 觀察組CHD病人術(shù)前病變處測定FFR，僅在FFR≤0.8病變處行藥物洗脫支架干預(yù)，確保術(shù)后FFR>0.8，病人術(shù)后FFR≤0.8進一步給予支架內(nèi)球囊后擴張。對照組按常規(guī)使用藥物洗脫支架干預(yù)行PCI治療。所有病人術(shù)前及術(shù)后12 h行心肌酶肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶檢查，行床旁心電圖檢查，術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組冠心病合并糖尿病病人性別、年齡、體重指數(shù)、血小板計數(shù)等一般資料；冠心病危險因素如高血壓病史、吸煙史、心血管病家族史；血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等；手術(shù)中支架使用數(shù)目，住院費用及住院時間，手術(shù)后12個月主要心臟不良事件(major adverse cardiacevents，MACE)包括死亡、心肌梗死、支架血栓、再次血運重建及心絞痛復(fù)發(fā)事件發(fā)生率。分別在第1個月、第6個月及第12個月對納入研究的病人進行隨訪，方式為電話、門診或再次住院。負責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員對病人治療方案不知情。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組病人支架植入數(shù)、住院費用、住院時間及不良事件等比較 觀察組43例病人狹窄病變76處，其中22例病人38處病變(FFR≤0.80)需植入藥物洗脫支架，對植入支架術(shù)后FFR≤0.80病人給予支架內(nèi)球囊后擴張；對照組44例病人狹窄病變75處，共植入藥物洗脫支架75個。觀察組支架植入數(shù)目、住院費用及住院時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后12個月MACE、復(fù)發(fā)心絞痛比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生心源性死亡。詳見表2。

表2 兩組病人支架植入數(shù)、住院費用、住院時間及不良事件等比較

3 討 論

CAG術(shù)作為冠心病一種常規(guī)診治手段于1989年由Campeau[7]首次報道，魏盟等[8]在國內(nèi)首次報道經(jīng)橈動脈途徑行CAG術(shù)。隨著器械及手術(shù)水平的不斷提高及經(jīng)橈動脈途徑行CAG介入術(shù)的優(yōu)點，使CAG在國內(nèi)得到快速發(fā)展和普及。由于CAG只顯示對比劑充填后的管腔輪廓，并通過管腔形態(tài)改變判斷血管壁病變，給術(shù)者提供形態(tài)學(xué)的評估，不能滿足臨床對狹窄性病變生理功能和解剖特征的需要[9]。冠狀動脈微循環(huán)的可擴張性和正常冠狀動脈壓力傳導(dǎo)的恒定性對狹窄病變功能的檢測非常重要，因此，心肌最大血流量由占冠狀動脈阻力95%以上的微循環(huán)擴張能力決定。冠狀動脈存在明顯狹窄病變時，因產(chǎn)生湍流、層流、黏滯摩擦和微渦流等增加冠狀動脈阻力，引起冠狀動脈血管遠端灌注壓下降，進而減少心肌血流量，導(dǎo)致冠心病病人心肌缺血、缺氧進而引起心絞痛癥狀。目前判斷心肌缺血方法有一定局限性，無創(chuàng)負荷實驗不能對心肌缺血病變進行準(zhǔn)確定位，且特異性及敏感性均較差。

FFR作為評價冠狀動脈血管功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，1993年由Pijls等[10]首先提出，后經(jīng)過長期臨床研究和發(fā)展，由于其評估冠狀動脈狹窄病變血流狀態(tài)的可靠性和準(zhǔn)確性方面具有優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛運用于指導(dǎo)各種冠狀動脈病變的介入治療。

有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)FFR<0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異度可達100%；當(dāng)FFR>0.80表明排除狹窄誘導(dǎo)心肌缺血的靈敏度>90%[11]。依據(jù)上述研究成果，本研究選擇FFR≤0.8病變處行藥物洗脫支架干預(yù)，確保術(shù)后FFR>0.8，病人術(shù)后FFR≤0.8進一步給予支架內(nèi)球囊后擴張具有一定的合理性。PCI以安全性高、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快為其顯著特點，在冠心病診治中得到廣泛應(yīng)用，PCI術(shù)后再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛等并發(fā)癥仍多見，主要由于術(shù)后支架再狹窄及支架內(nèi)血栓形成。FFR指導(dǎo)PCI治療可準(zhǔn)確選擇靶病變，對冠狀動脈缺血血管進行完全血運重建，提高PCI治療效果[6]。冠心病合并糖尿病病人冠狀動脈脆性大，多為復(fù)雜病變，PCI治療后再狹窄及支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險高[12]，可能由于糖尿病病人平均血小板容積較非糖尿病病人明顯增大，平均血小板容積可反映血小板活化程度，其水平升高可增加血栓形成的風(fēng)險。因此，對冠心病合并糖尿病病人行PCI治療需準(zhǔn)確判斷其靶病變。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察組支架植入數(shù)目、住院費用及住院時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后12個月出現(xiàn)MACE、復(fù)發(fā)心絞痛比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[2]，觀察組相較對照組最大的優(yōu)勢在于使用支架數(shù)目的減少，由于觀察組僅對FFR≤0.8病人病變處行藥物洗脫支架干預(yù)，對FFR>0.8病人行冠心病有效藥物治療，不僅可減輕病人的醫(yī)療費用負擔(dān)，而且預(yù)后方面與對照組相當(dāng)，說明CAG聯(lián)合FFR可有效減少冠心病合并2型糖尿病病人支架使用數(shù)目、減少住院時間和醫(yī)療費用且不增加MACE發(fā)生率及心絞痛的發(fā)作。

有研究提示，F(xiàn)FR在評估冠狀動脈缺血功能學(xué)意義較CAG更準(zhǔn)確[13]， Pijls等[14]研究發(fā)現(xiàn)中度狹窄冠心病病人行FFR指導(dǎo)下的PCI術(shù)安全可行，且未由于病人植入支架而降低心肌梗死發(fā)生或心源性死亡的風(fēng)險。Angkananard等[15]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人在CAG基礎(chǔ)上運用FFR指導(dǎo)判斷心肌缺血病變，植入藥物洗脫支架既安全又經(jīng)濟，可避免過多植入支架后引起的血管內(nèi)膜增生及支架內(nèi)再狹窄等。

綜上所述，PCI治療前，行CAG聯(lián)合FFR檢查是安全必要的，對減少冠心病合并2型糖尿病病人支架使用數(shù)目、住院時間和醫(yī)療費用具有積極作用，且術(shù)后不增加MACE發(fā)生率及心絞痛的發(fā)作。但本研究由于樣本量較少、地域限制及隨訪時間短，存在一定局限性，今后應(yīng)有大樣本及長時間隨訪的臨床研究以明確CAG聯(lián)合FFR在冠心病合并2型糖尿病病人行PCI治療中的作用。