秦寶玲

分娩是正常的生理過程，然而孕婦在此過程中承擔(dān)著巨大的痛苦[1]。因此，分娩過程中的陣痛及焦慮情緒使一些孕婦對(duì)自然分娩產(chǎn)生懼怕心理，進(jìn)而選擇剖宮產(chǎn)分娩，導(dǎo)致了我國剖宮產(chǎn)率逐年上升[2]。自控硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩是一種減輕產(chǎn)婦疼痛、縮短產(chǎn)程等較為理想的產(chǎn)時(shí)模式。為此，結(jié)合我院對(duì)孕婦采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在電子自控泵硬膜外聯(lián)合麻醉下進(jìn)行分娩的方法，探討孕婦產(chǎn)程時(shí)限、產(chǎn)程中尿潴留發(fā)生率、產(chǎn)后出血及新生兒觀察的過程，為產(chǎn)科臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 2017年9月1日開始收集在我院住院自愿接受分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩初產(chǎn)婦資料，按隨機(jī)數(shù)字法選擇在宮口開全后停止給藥，為鎮(zhèn)A組，同法選擇宮口開全后繼續(xù)給藥，為鎮(zhèn)B組，截止到2018年3月31日兩組各收集50名，同法選擇同期在我院分娩未行分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦50名為對(duì)照組。①入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡2l～35歲,平均年齡（25.4±5.1）歲，孕36～41周，平均（39.2±1.0）孕周，三組孕婦年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分娩前經(jīng)超聲檢查確定為單胎頭位。入選產(chǎn)婦分娩前均進(jìn)行心電圖、血尿常規(guī)、凝血功能及超聲等常規(guī)檢查。②排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高血壓、凝血功能障礙、心肝腎功能不全、藥物過敏、胎兒有先天性疾病、認(rèn)知障礙及不能配合行自然分娩的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦入院即向其講明研究目的，征得產(chǎn)婦及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①鎮(zhèn)痛組孕婦在電子泵自控硬膜外麻醉下進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，方法：觀察待產(chǎn)婦宮口開大至2～3 cm時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)好，宮縮好，開放孕婦上肢靜脈通道，囑產(chǎn)婦取側(cè)臥位，使用腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺針于L3～4椎間穿刺，刺入至蛛網(wǎng)膜下腔，確診無誤后緩慢注入混合鎮(zhèn)痛藥液（舒芬太尼50μg+1%羅哌卡因10 mL+90 mL生理鹽水），注藥完畢后硬膜外腔置管，接鎮(zhèn)痛泵（全自動(dòng)注藥泵驅(qū)動(dòng)裝置ZZB-I型，江蘇愛朋，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3541246號(hào)），初始劑量8～12 mL，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量5～8 mL。每小時(shí)不大于4次，B組宮口開全后停藥。②VAS（視覺模擬評(píng)分法）在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓孕婦根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.3 觀察內(nèi)容 使用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后疼痛程度，記錄各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率及產(chǎn)后2 h出血量，并對(duì)比新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，VAS評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、尿潴留發(fā)生率、產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)使用表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分對(duì)比 鎮(zhèn)A組、鎮(zhèn)B組和對(duì)照組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鎮(zhèn)痛A組和鎮(zhèn)B組鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分較鎮(zhèn)痛前明顯下降，并低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 產(chǎn)程時(shí)間及對(duì)比 鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間均少于對(duì)照組，A和B兩組分別與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程時(shí)間均長于對(duì)照組，但在正常產(chǎn)程范圍，A、B兩組分別與對(duì)照組以及A和B兩組間比較，第二程時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分對(duì)比，分）

表1 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分對(duì)比，分）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)A組 50 7.17±1.47 2.21±1.16*鎮(zhèn)B組 50 7.01±1.15 2.12±1.14*對(duì)照組 50 7.20±1.32 7.20±1.32

表2 三組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比，min）

表2 三組產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比，min）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 第一產(chǎn)程活躍期 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程鎮(zhèn)A組 50 136.71±45.75* 54.61±25.7210.01±2.98鎮(zhèn)B組 50 138.21±65.54* 48.89±21.3810.09±3.12對(duì)照組 50 322.92±99.86 35.18±24.8210.17±4.17

2.3 三組孕產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率對(duì)比 鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程中及產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率高于對(duì)照組，且A、B兩組分別與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組孕產(chǎn)婦之間尿潴留發(fā)生率比較

2.4 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量及新生兒1分鐘Apgar評(píng)分對(duì)比 鎮(zhèn)痛組A和B兩組之間以及A和B兩組分別與對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組產(chǎn)后2 h出血量及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

3 討 論

產(chǎn)婦在分娩時(shí)所產(chǎn)生害怕、焦慮情緒主要來源于對(duì)疼痛的恐懼[3]。因此，如果能在分娩過程中減輕產(chǎn)婦疼痛，有助于緩解產(chǎn)婦不良情況及心理負(fù)擔(dān)，使其自愿接受自然分娩方式進(jìn)行分娩，有利于降低剖宮產(chǎn)率[4～5]。

分娩鎮(zhèn)痛是指圍分娩期使用麻醉藥物降低產(chǎn)婦疼痛的分娩技術(shù)，此技術(shù)不僅可減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦，還能確保產(chǎn)婦保持在清醒狀態(tài)下參與分娩[6]，對(duì)麻醉方案及藥物的應(yīng)用提出了更高的要求。本研究采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)ρ芯吭袐D在腰硬聯(lián)合麻醉后硬膜外置管，連接電子泵，孕婦自控給藥進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果明顯，顯著減輕孕產(chǎn)婦痛苦，鎮(zhèn)痛后孕婦精神放松，心情愉悅，尤其是休息不好的孕婦鎮(zhèn)痛后得到了充分休息。這也闡明了鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程活躍期縮短的原因。在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，可有效減輕孕婦產(chǎn)程中的疼痛，緩解恐懼、焦慮情況，疼痛程度減輕，分娩時(shí)耗氧量及應(yīng)激反應(yīng)亦隨之下降，體力得以保存，宮縮協(xié)調(diào)后，加速宮口擴(kuò)張，故有利于活躍期加速進(jìn)展。宮口開全是否繼續(xù)給藥國內(nèi)外意見不一致。本研究A和B兩組第二產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以認(rèn)為不會(huì)引起第二產(chǎn)程延長。鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，雖然鎮(zhèn)痛后第二產(chǎn)程相對(duì)延長，但在正常產(chǎn)程范圍，如宮縮好，無需干預(yù)。

孕產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留與增大的子宮壓迫膀胱有關(guān)，在分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程中、產(chǎn)后4 h內(nèi)尿潴留發(fā)生率增高，這可能與產(chǎn)婦的生理和心理有關(guān)，一方面硬膜外麻醉藥物可降低抑制初級(jí)排尿中樞活動(dòng)，引起排尿反射異常繼發(fā)尿潴留，在鎮(zhèn)痛后第二產(chǎn)程時(shí)間長，胎頭壓迫膀胱，膀胱敏感性降低有關(guān)，另一方面心理因素引起，產(chǎn)后會(huì)陰傷口痛害怕下地排尿，因此產(chǎn)程中注意觀察膀胱是否充盈，囑咐孕婦定時(shí)排尿，出現(xiàn)排尿困難時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理，產(chǎn)后2～4 h可否繼續(xù)鎮(zhèn)痛，需我們進(jìn)一步觀察研究。我院自2017年6月開展分娩鎮(zhèn)痛工作后，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐月降低，自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)婦服務(wù)滿意度大大提高。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕孕產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦，縮短第一產(chǎn)程，宮口開全后可以不予停藥，對(duì)母兒結(jié)局如產(chǎn)后出血量、新生兒窒息無不良影響，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在本轄區(qū)內(nèi)推廣應(yīng)用。