劉娜娜 陳永惠

上消化道瘺是繼發(fā)于外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、急慢性腹腔炎癥及腫瘤等原因的嚴(yán)重并發(fā)癥，是腹部外科的常見病癥，預(yù)后較差且病死率較高。消化液（胃液、膽汁、胰液等）腐蝕腹腔內(nèi)組織引起出血和感染是上消化道瘺的主要危害[1]。患者長期禁食伴消化液的大量丟失，繼而出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂、嚴(yán)重營養(yǎng)不良和多器官功能不全等綜合癥，會進一步使患者病情惡化并危及生命，故上消化道瘺術(shù)后良好的營養(yǎng)支持是促進瘺口愈合和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本文收集本醫(yī)院急診外科實施上消化道瘺手術(shù)的65例患者臨床資料，評估在患者治療過程中施行有效的營養(yǎng)方式和綜合護理干預(yù)對促進患者術(shù)后康復(fù)的意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本醫(yī)院急診外科于2013年1月-2018年1月收治共65例上消化道瘺手術(shù)患者，其中男性46例，女性19例。年齡16～74歲，平均年齡（46.5±6.2）歲?；颊咝g(shù)前通過腹部CT、上消化道造影等明確消化道瘺診斷者42例，其余23例患者經(jīng)手術(shù)后確定為消化道瘺。患者中繼發(fā)于腹部外傷者20例；繼發(fā)于腹部手術(shù)者15例；繼發(fā)于胃十二指腸潰瘍、十二指腸憩室等消化道良性疾病者12例；繼發(fā)于急性重癥胰腺炎、結(jié)核性腸炎、慢性胃腸炎等炎癥性疾病者9例；繼發(fā)于惡性腫瘤相關(guān)疾?。ㄎ笎盒阅[瘤穿孔、子宮惡性腫瘤術(shù)后放療等）者6例；不明原因所致上消化道瘺者3例。將65例上消化道瘺手術(shù)患者分為腸外營養(yǎng)組和腸內(nèi)營養(yǎng)組。其中腸外營養(yǎng)組19例，患者術(shù)后采用靜脈輸注的方式接受全胃腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)組46例，患者術(shù)后通過鼻腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴與消化道瘺無關(guān)的急慢性感染性疾病者；伴心、肝、腎等臟器功能衰竭者；伴晚期惡性腫瘤或癌腫轉(zhuǎn)移侵犯者；伴先天性疾病者等。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療方法 65例上消化道瘺患者均伴有不同程度的腹痛或腹膜刺激癥狀，其中伴反復(fù)惡心、嘔吐者22例，伴明顯腹脹或便秘者37例，伴頻繁腹瀉或血便者16例，伴寒戰(zhàn)、高熱者19例，伴循環(huán)功能障礙或呼吸困難者21例；另有44例患者伴有水電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，28例患者伴有低蛋白血癥或營養(yǎng)不良，11例患者伴有明顯黃疸或肝功能損害，多數(shù)患者存在上述兩種或兩種以上的臨床表現(xiàn)。所有上消化道瘺患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括瘺口縫合術(shù)、瘺口切除術(shù)、瘺口曠置或引流術(shù)等，術(shù)后加強各種管道護理并保持引流通暢；常規(guī)的治療措施包括禁食、胃腸減壓、抗炎、抑制胃酸及胰酶分泌、糾正水電解質(zhì)或酸堿失衡、營養(yǎng)補液、臟器功能支持等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的差異；以及患者術(shù)后住院時間、消化道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和營養(yǎng)支持費用等觀察指標(biāo)的差異，進一步評估不同營養(yǎng)方式對上消化道瘺患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后BMI、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后住院時間、消化道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率和營養(yǎng)支持費用等觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 基礎(chǔ)護理 上消化道瘺患者術(shù)后需長時間禁食及臥床，易并發(fā)褥瘡、肺部炎癥、切口感染及下肢深靜脈血栓等[3]?；颊咝g(shù)后一般采取半臥位，有利于腹腔積液的引流及炎癥的局限，同時鼓勵患者盡量下床活動，可促進胃腸道功能的早期恢復(fù)。對于需長期臥床或活動不便的患者，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助其多做翻身活動和肢體運動，按摩軀體受壓部位，防止術(shù)后壓瘡和深靜脈血栓的形成。鼓勵患者術(shù)后多做深呼吸及咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。每日房間定時開窗通氣，給予口腔護理并清潔尿道口，及時更換污染的腹腔引流袋和衣被，有助于降低術(shù)后口腔、泌尿道及皮膚等部位感染的發(fā)生率。

3.2 心理護理 在護理過程中應(yīng)督促患者家屬積極參與治療過程，加強與患者及其家屬的溝通并獲得其信任，建立良好的護患關(guān)系[4]。通過增強患者及其家屬對上消化道瘺疾病的認(rèn)識，解釋手術(shù)的必要性，消除患者對疾病的恐懼心理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在進行各項操作時應(yīng)耐心告知患者及其家屬治療的過程和意義，尤其是鼻腸營養(yǎng)管和腹腔引流管對改善營養(yǎng)和預(yù)防腹腔感染的重要性，使得患者能夠積極配合治療。

3.3 引流管的護理 上消化道瘺患者術(shù)后常見的引流管有胃管、鼻腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管和腹腔引流管等，保持引流管的完好與通暢對于促進患者病情康復(fù)具有重要意義。各引流管應(yīng)明確標(biāo)記以避免管道混淆，同時妥善固定防止患者活動時導(dǎo)致管道折疊、脫落，并做好引流管周圍皮膚的局部護理。對于懷疑堵塞的管道應(yīng)及早采用生理鹽水沖洗使之保持通暢，每日定時更換引流瓶，并記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)。若患者術(shù)后腹腔引流管需持續(xù)低負(fù)壓吸引，應(yīng)根據(jù)引流量及時調(diào)整負(fù)壓的大小，避免腹腔內(nèi)組織吸附損傷或腹腔積液引流不暢等情況的發(fā)生。需進行腹腔沖洗的患者應(yīng)準(zhǔn)確記錄沖洗的出入量，根據(jù)引流液的性狀決定滴液速度，直至引流液澄清透亮為止。

3.4 營養(yǎng)支持的相關(guān)護理 上消化道瘺患者根據(jù)術(shù)后營養(yǎng)方式的不同分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)多經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管供給營養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)則通過鼻腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管途徑。靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管需按時沖洗以保證暢通和避免血栓形成，及時更換導(dǎo)管處敷料防止皮膚感染，配制靜脈營養(yǎng)液時應(yīng)注意無菌操作。靜脈營養(yǎng)液在輸注過程中需調(diào)節(jié)滴注速度，尤其是針對年老體弱者，防止輸液過快誘發(fā)心慌胸悶等不適?；颊咝g(shù)后有早期腸蠕動恢復(fù)后可進行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)從低濃度和低滴速開始，待胃腸道適應(yīng)后再逐步遞增，可減少嘔吐、腹脹和腹瀉等不適的發(fā)生。腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應(yīng)與人體溫相近，必要時可采用加熱器在營養(yǎng)管外端加熱營養(yǎng)液，以避免營養(yǎng)液過冷或過熱刺激損傷胃腸道黏膜。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)在縮短住院時間、減少住院費用和降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面具有明顯優(yōu)勢。因此，積極倡導(dǎo)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)、重視病情觀察和提升綜合護理措施，有助于促進患者身心的全面康復(fù)。