黃建峰 劉 寒 劉厚寶

微創(chuàng)外科的發(fā)展離不開腹腔鏡技術(shù)的進步。腹腔鏡技術(shù)從平面視圖（2D）逐步發(fā)展到立體視圖（3D），取得了突飛猛進的變化。3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有高清和立體的視野，鏡頭可8個方向無死角旋轉(zhuǎn)，顯著提高了手術(shù)的精準性。現(xiàn)對在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道疾病中心接受3D腹腔鏡手術(shù)（79例）、接受2D腹腔鏡手術(shù)（38例）病例進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院膽道疾病中心接受腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流手術(shù)治療的患者117例。①病例納入標準：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；既無上腹部手術(shù)病史；無心肺腦等重要臟器嚴重合并癥；無凝血功能障礙；同一大組醫(yī)生手術(shù)。②病例排除標準：合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；既有上腹部手術(shù)病史；合并急性梗阻性化膿性膽管炎；合并重癥胰腺炎；有心肺腦等重要臟器嚴重合并癥；有凝血功能障礙。術(shù)前均經(jīng)腹部B超、MRCP確診。其中3D腹腔鏡組79例，男性36例，女性43例，平均年齡（64.56±13.44）歲；2D腹腔鏡組38例，男性18例，女性20例，平均年齡（68.16±15.32）歲。兩組患者性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 3D腹腔鏡組 3D腹腔鏡組采用Olympus 3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。①腹腔鏡顯示器置于患者右側(cè)，取頭高足低20°～30°，左傾10°～20°。使用3孔法，臍下取12 mm開放小切口，穿入12 mmTrocar，建立氣腹，維持氣腹壓10～15 mmHg。術(shù)者佩戴3D眼鏡，插入3D腹腔鏡，探查腹腔，并在3D腹腔鏡鏡頭觀察下于右鎖骨中線肋緣下2.0～3.0 cm及劍突下2.0～3.0 cm分別切小口置入5 mmTrocar。②在3D視野下立體觀察腹腔各臟器，顯露膽囊、膽總管及其周圍臟器。③采用超聲刀方法切除膽囊，從臍孔置入一次性標本袋，手術(shù)下的膽囊放入一次性標本袋中。④充分顯露膽總管，探查膽總管直徑及走行，在3D腹腔鏡鏡頭直視下頭皮針穿刺膽總管，確認膽總管后，于膽總管前壁縱行剪開約1.0～1.5 cm，壓迫止血。使用3D視野下的立體感，采用“擠、壓、趕、推”的方法取出大部分結(jié)石，放入一次性標本袋中。然后再置入Olympus 5 mm電子膽道鏡，使用可以單手操作的美國COOK取石網(wǎng)籃將殘余結(jié)石逐一取出，放入一次性標本袋中。膽道鏡再次檢查肝內(nèi)外膽管，確認膽管下段、Oddi括約肌開口通暢，肝內(nèi)外膽管未見結(jié)石，予生理鹽水沖洗膽管。⑤膽管剪開處置入粗細相當?shù)腡管，4-0可吸收線間斷縫合膽管剪開處，T管注水查看膽管縫合處無滲漏，生理鹽水沖洗手術(shù)野。T管自劍突下穿刺孔引出，右肝下置負壓引流管一根，自右鎖骨中線處穿刺孔引出。拔除Trocar，縫閉各穿刺孔，固定T管和負壓引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 2D腹腔鏡組 2D腹腔鏡組使用Olympus 2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)和3D腹腔鏡組基本一致，使用4孔法，增加右腋前線肋緣下3.0 cm的5 mm Trocar孔，其它3孔同3D腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 比較分析3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的手術(shù)時間、膽總管縫合時間、手術(shù)出血量、負壓引流管留置時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥和穿刺孔數(shù)目等的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3D腹腔鏡組的手術(shù)時間、膽總管縫合時間均優(yōu)于2D腹腔鏡組。兩組手術(shù)出血量、負壓引流管留置時間、術(shù)后住院時間及、穿刺孔數(shù)目及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中無膽管和大血管的副損傷，術(shù)后無腹腔感染、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6～8周常規(guī)經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組各有1例患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)后痊愈。出院常規(guī)隨訪3～6個月，兩組均無結(jié)石復(fù)發(fā)或再生。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后的臨床資料比較

3 討 論

針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，采用經(jīng)腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流手術(shù)，該手術(shù)是最經(jīng)典的手術(shù)方式[1]。伴隨2D腹腔鏡技術(shù)的廣泛使用，采用腹腔鏡膽囊切除+膽總的變革[2]。但是2D腹腔鏡顯示的是平面視圖，讓醫(yī)生術(shù)中操作時沒有景深感和立體感，增加了手術(shù)的難度和時間。而3D腹腔鏡顯示的是立體視圖，還原了真實視覺中的三維效果，讓醫(yī)生術(shù)中操作時有了明顯的景深感和立體感，讓操作更清晰，更精準[3]。

統(tǒng)計結(jié)果顯示3D腹腔鏡組的手術(shù)時間、膽總管縫合時間及穿刺孔數(shù)目均優(yōu)于2D腹腔鏡組。3D腹腔鏡很好的還原了真實視覺中的三維立體效果，具有良好的景深感和空間立位感，可以讓醫(yī)生對手術(shù)中的臟器辨識的更加清晰，有利于術(shù)中的精準操作，使醫(yī)生對膽總管縫合的層次和邊距掌控的更好，止血更準確，打結(jié)更迅速，從而可以減少手術(shù)并發(fā)癥，并縮短手術(shù)時間[4]。術(shù)中借助于3D腹腔鏡的優(yōu)勢，再結(jié)合可以單手操作的美國COOK取石網(wǎng)籃，3D腹腔鏡組的穿刺孔數(shù)目可少于2D腹腔鏡組。

兩組手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于手術(shù)出血量問題，主要考慮是醫(yī)生對膽道手術(shù)比較熟練，再加上超聲刀的使用，術(shù)中出血量都相對較少，故兩組患者統(tǒng)計學(xué)差異不大。兩組負壓引流管留置時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥也無統(tǒng)計學(xué)意義。主要是3D腹腔鏡和2D腹腔鏡都具有腹腔鏡的常規(guī)優(yōu)勢[5]。由于手術(shù)樣本量偏少，本次統(tǒng)計的手術(shù)出血量和手術(shù)并發(fā)癥差異兩組無統(tǒng)計學(xué)意義。對以后不斷擴大的手術(shù)例數(shù)，特別是急診手術(shù)的增加，3D腹腔鏡在減少手術(shù)出血量和手術(shù)并發(fā)癥方面將顯示越來越明顯的優(yōu)勢[6]。

術(shù)后6～8周常規(guī)經(jīng)T管竇道膽道鏡再次檢查，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組各有1例患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)后痊愈。出院常規(guī)隨訪3～6個月，兩組均無結(jié)石復(fù)發(fā)或再生。術(shù)后膽總管結(jié)石殘留，與術(shù)中醫(yī)生膽道鏡檢查的仔細程度、熟練程度和檢查次數(shù)相關(guān)，而與3D還是2D腹腔鏡關(guān)系不大。

綜上所述，3D腹腔鏡的優(yōu)勢顯而易見，但3D腹腔鏡也存在一些弊?。喝缟俨糠轴t(yī)生佩戴3D眼鏡后出現(xiàn)不適；如3D腹腔鏡景深感有所放大，有時有失真的現(xiàn)象；如3D腹腔鏡的價格相當較貴等。我們相信隨著科技的發(fā)展，3D腹腔鏡的普及，這些問題都能迎刃而解。