楊惠民 劉正彤

現(xiàn)在種植牙已成為缺牙修復的重要手段。我國老年人群中無牙頜患者比較多見，但總體對種植牙接受度仍然相對較低，主要原因之一便是其治療周期相對較長。近年來，有資料顯示多牙缺失即刻種植即刻負重種植體成功率為95%以上[1]。我科對14例上、下無牙頜或拔除無法保留的余留牙后牙列缺失患者，種植后即采用臨時義齒固定修復，3～6個月后永久修復，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月-2015年3月在我院接受種植修復的上、下無牙頜或拔除無法保留的余留牙后牙列缺失的病例共14例種植患者，其中下頜9例，上頜植入5例。年齡48～71歲，平均年齡（59.6±7.3）歲。

1.2 材料 瑞士Straumann種植系統(tǒng)，瑞典的Nobel biocare種植系統(tǒng)和韓國的Just種植系統(tǒng)，登騰種植系統(tǒng)，瑞士的Bio-oss骨粉，德國的Cerasorb骨粉和中國的海奧生物膜，常規(guī)種植手術(shù)器械。

1.3 方法 局麻下無牙頜患者切開翻瓣，需拔牙患者拔除余留牙后切開翻瓣清創(chuàng)，暴露牙槽骨，按照種植體系統(tǒng)所要求的標準程序植入種植體，種植體盡可能選擇在牙槽骨條件較好區(qū)域。手術(shù)要盡量保證所有種植體的就位扭矩達到30N cm以上（種植體的就位扭矩未能達到30N cm者不予即刻負載），裝上基臺后縫合創(chuàng)口，完成臨時義齒修復。囑患者在此期間宜進軟食。未即刻負載種植體待3～6個月后一并行永久修復。

1.4 隨訪及評價

1.4.1 所有患者于修復完成后1、3、6、12個月復診，隨后每隔12個月復診，觀察種植體存留率，種植體周軟組織情況，種植體周圍骨水平變化情況。根據(jù)義齒戴入時的X線片和觀察節(jié)點的X線片計算出種植體周圍邊緣骨吸收量。隨訪時間24至49個月。

1.4.2 主要觀察指標 種植體存留率，種植體周軟組織情況，種植體周圍骨水平變化情況。

1.4.3 療效評估 ①種植體存留率：評估標準參照Buser D等[2]記錄種植體松動脫落情況，計算其存留率。②種植體周軟組織情況：評估標準參照牙齦指數(shù)。③種植體周圍骨水平變化情況：患者于修復完成后及每年復診時采用標準體位拍攝數(shù)字化全景片。通過測量種植體近遠中邊緣實際骨吸收量后取其均值作為種植體周圍骨水平變化值。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行分析計算，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié) 果

實驗組14例120枚種植體在24～49個月(平均37個月)的觀察期內(nèi)4枚種植體松動脫落，其余種植體功能行使良好，種植體存留率96.30%。存留種植體的X線片都未見有種植體周圍透射影，顯示種植體骨結(jié)合良好。種植體周圍牙齦指數(shù)為（1.02±0.39）。1年后種植體邊緣骨吸收量為0.67～1.31 mm，平均（0.91±0.22）mm，第2年后種植體邊緣骨吸收量較少，平均邊緣骨吸收量（1.06±0.25）mm，患者對修復效果滿意。典型病例X片見圖1-2。

3 討 論

3.1 即刻種植即刻修復的理論基礎(chǔ) 傳統(tǒng)的Branemark 教授的骨結(jié)合理論要求遵守如下原則：材料的生物相容性好；微創(chuàng)操作；3個月及以上無負重期。然而現(xiàn)在越來越多的研究表明，50～100μm動度是不影響甚至有利于種植體達到成功骨整合的[3]；如果負荷過大，種植體出現(xiàn)超過150μm的動度，導致種植體周圍被致密的纖維組織包繞導致植體失敗。因此，即刻種植即刻修復的種植體如果要實現(xiàn)良好的骨整合，必須增加種植體的初期穩(wěn)定性，從而實現(xiàn)對種植體骨結(jié)合界面微動的有效控制。而且大量的研究表明，即刻負重者種植體骨界面形成的骨結(jié)合量要高于后期加載者，同時即刻負重者牙槽骨的喪失量要少于后期加載者。

3.2 余留牙拔除后牙列缺失患者即刻種植即刻修復的可行性 即刻種植即刻修復可減少手術(shù)過程中對骨的熱損傷壞死可能性，縮短治療程序，減輕患者痛苦，配合GBR技術(shù)可保持對牙槽骨的最大程度的維持，從而獲得最多的軟組織支持，實現(xiàn)良好的豐滿度及美學效果。如前所述只要控制微動閾值，即可實現(xiàn)即刻負重。臨床上衡量種植體初期穩(wěn)定性簡單可靠的方法就是植入扭力的判定。目前大部分學者認為植入扭力的范圍為32、35或40 N cm，我們對于本研究中12枚種植體植入扭力小于 30 N cm，做了埋置式愈合處理。上頜骨骨質(zhì)有時難以獲得大于 30 N cm的植入扭矩，特別是上頜后牙區(qū)。對于就位扭力未達到30 N cm者，埋入備用。最終對于那些失敗植體，起到了良好的補充。

3.3 提高余留牙拔除后牙列缺失患者即刻種植即刻修復成功率的措施 實際上對術(shù)者綜合要求極高，筆者認為有以下幾點需要綜合考慮：①適應(yīng)證的合理把握：不良嗜好吸煙對種植體成功率有很大影響。本研究中失敗種植體患者經(jīng)仔細詢問病史，有兩名患者存在嚴重吸煙不良嗜好，普遍大于1包/天。吸煙后期還可造成種植體邊緣骨喪失，有資料提示吸煙者的種植體邊緣骨吸收量明顯比非吸煙組高[4]。骨質(zhì)疏松病例會影響種植體成功率[5]。在部分上頜骨松軟的骨組織病例中，最大扭力始終無法超過35 N cm。②術(shù)前全面細致的檢查：包括X線片及CBCT等輔助檢查手段的應(yīng)用，有條件的情況下通過對患者種植區(qū)頜骨的CBCT測量值來間接評估其頜骨骨密度情況，對頜骨的質(zhì)和量可以有一個提前的預(yù)判，并根據(jù)不同區(qū)域的頜骨骨密度情況來綜合考慮合適的種植位點，以此為基礎(chǔ)準備好手術(shù)的首選方案和備選方案。③術(shù)中及時調(diào)整手術(shù)方案：術(shù)中根據(jù)打開情況和先鋒鉆的使用感受及時調(diào)整手術(shù)方案，通過級差備洞、骨擠壓、加深長度等手段或者其它相應(yīng)的附加手術(shù)盡量實現(xiàn)對初期穩(wěn)定性的控制。④種植體的選擇：筆者使用下來的感受是帶有自攻性的根形種植體可能更能夠取得即刻修復的所需要的初期穩(wěn)定性。

綜上所述，牙列缺失種植后固定義齒即刻修復可以獲得較高成功率[6]，臨床患者易接受，隨著種植技術(shù)的全面發(fā)展，臨床應(yīng)用前景廣闊。