鄒智超

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter，NG）是指彌漫性非毒性甲狀腺腫晚期甲狀腺內(nèi)形成單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，是甲狀腺的常見良性病變，隨著健康意識的提高及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺疾病的檢出率有所上升，大約4%～7%成年人患有甲狀腺結(jié)節(jié)性病變[1]。而NG與甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)上有較大的相似之處，甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷對于甲狀腺病變治療方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義。本文主要探討NG的各種MDCT表現(xiàn)，評估其在NG中診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性我院2014年11月-2016年8月經(jīng)手術(shù)證實共20例NG的CT影像資料，其中男性5例，女性15例，年齡34～71歲。2例為頸部不適就診，18例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像檢查方法 使用Philips Brilliance 16排螺旋CT檢查，掃描參數(shù)為120 kV、250 mAs，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s，準(zhǔn)直器16×1.5 mm，螺距0.938，掃描層厚5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm。掃描范圍自舌骨上緣至主動脈弓。常規(guī)平掃后，對比劑為300 mgI/mL碘海醇/碘普羅胺80～100 mL，由肘前靜脈或前臂靜脈注入，速率2.0～3.0 mL/s，分別于25～30 s，65～80 s，120～300 s行三期動態(tài)掃描。掃描數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站，或浙江格林藍德信息技術(shù)有限公司的PACS工作站進行后處理分析。

2 結(jié) 果

本組NG中單結(jié)節(jié)型5例，其中左側(cè)葉2例，右側(cè)葉3例；多結(jié)節(jié)型13例，其中平掃不能顯示結(jié)節(jié)1例；彌漫型2例。甲狀腺體積增大15例，其中1例向下延伸至胸骨后縱隔內(nèi)。平掃病灶密度均勻6例，密度不均勻14例（見圖1），大部分測CT值40～86 HU，其中囊變12例；鈣化2例（見圖2）。結(jié)節(jié)邊界清晰4例，邊界模糊16例。增強較平掃CT值提高45～140 HU左右，病灶明顯強化4例，輕度不均勻強化16例，囊變部分無強化。完整或不完整包膜8例。平掃模糊而增強后邊界清晰9例。囊變中發(fā)現(xiàn)微結(jié)節(jié)2例。本組甲狀腺病例周圍脂肪間隙存在，頸動脈鞘結(jié)構(gòu)清晰，無氣管或頸動脈鞘侵犯及腫大淋巴結(jié)顯示。

注：圖1：平掃病灶密度不均；圖2：右葉病灶內(nèi)結(jié)節(jié)樣鈣化；圖3：左葉病灶動脈期異常結(jié)節(jié)樣強化；圖4：延遲期病灶與甲狀腺實質(zhì)強化相仿。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因 碘供應(yīng)相對或絕對不足，甲狀腺素合成及分泌減少,繼發(fā)腺垂體分泌促甲狀腺素代償性增多，導(dǎo)致甲狀腺濾泡膠質(zhì)堆聚及濾泡肥大，上皮增生，臨床分為局灶單發(fā)型、多發(fā)型和彌漫型。早期常為單純性甲狀腺腫，伴隨甲狀腺濾泡不斷增生和修復(fù)，晚期結(jié)節(jié)及纖維間隔形成，轉(zhuǎn)歸成NG。

3.2 甲狀腺病變CT檢查的意義 甲狀腺病變首選超聲檢查，靈活、操作簡單，但對超聲科醫(yī)生的經(jīng)驗依賴性強。MDCT結(jié)合強大的后處理技術(shù)，術(shù)前解剖結(jié)構(gòu)清晰，定位診斷準(zhǔn)確，對定性診斷亦很有幫助。正常甲狀腺富含碘、血供豐富、有完整被膜，與周圍組織形成良好的對比，CT是甲狀腺病變的一種極有價值的檢查手段,當(dāng)患側(cè)甲狀腺發(fā)生病變，甲狀腺正常組織破壞，貯碘功能降低，在原有高密度的甲狀腺基礎(chǔ)上出現(xiàn)低密度改變，是甲狀腺病變CT影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)。

3.3 CT影像學(xué)表現(xiàn) ①NG多見于女性，本組占75%，NG的平掃表現(xiàn)為單側(cè)或兩側(cè)甲狀腺輪廓增大，較大的病灶可向食管后、上縱隔延伸，造成壓迫癥狀。增大的甲狀腺內(nèi)有低密度結(jié)節(jié)形成，病理上表現(xiàn)為潴留性結(jié)節(jié)或增生性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)。②NG大多形態(tài)規(guī)則，呈圓形或類圓形改變，密度均勻或不均勻，邊界大多不清，本組資料中平掃中密度均勻6例，密度不均勻14例，其中2例平掃中出現(xiàn)相對高密度改變，與術(shù)后病理提示NG合并慢性淋巴細(xì)胞炎相符合，邊界清晰4例，邊界模糊16例。③NG結(jié)節(jié)較大時，會造成周圍正常甲狀腺組織受壓，血供減少，病灶內(nèi)出現(xiàn)出血、壞死、囊變、纖維化和鈣化，CT表現(xiàn)多樣化，影像表現(xiàn)不典型。壞死、囊變見于大多數(shù)NG中，本組中共12例NG中發(fā)生囊變，且1例直徑約2 mm病灶也發(fā)生了囊變，本組病例中囊變區(qū)邊緣光滑銳利，壁薄，形態(tài)規(guī)則，可以是小片狀、斑片狀甚至或占據(jù)整個病灶，與甲狀腺癌的壞死區(qū)域境界不清不一致，以此可以鑒別。2例可見斑點狀、淺弧形鈣化，位于病灶邊緣，有報道[2]淺弧形鈣化是NG特征性表現(xiàn)，本組與文獻相符合。④NG增強后多數(shù)表現(xiàn)為輕度或顯著不均勻強化，由于潴留性結(jié)節(jié)或增生性結(jié)節(jié)二者成分比例不同，強化程度也表現(xiàn)不一致，輕度不均勻強化是由于潴留性結(jié)節(jié)較多，內(nèi)含膠質(zhì)成分，局部微血管較少有關(guān)，而顯著不均勻強化說明病灶以腺瘤樣增生結(jié)節(jié)或混合結(jié)節(jié)的組織增生致密為主，甚至還包括正常甲狀腺濾泡，血運豐富。本組中病灶實性部分明顯強化4例，輕度不均勻強化16例，實性結(jié)節(jié)呈漸進性強化或顯著強化，部分病灶隨延遲掃描強化范圍擴大，本組中出現(xiàn)1例強化方式類似肝臟血管瘤強化方式改變（見圖3），且可見粗細(xì)不一分隔影，也認(rèn)為是特征性改變。另外明顯強化也見于甲狀腺腺瘤中，但常單發(fā)，NG中腺瘤樣增生有時很難與甲狀腺腺瘤區(qū)別，本組中1例小結(jié)節(jié)術(shù)前提示NG或腺瘤可能，術(shù)后病理提示NG，回顧性分析該病例，發(fā)現(xiàn)平衡期小結(jié)節(jié)病灶呈等密度改變，與腺瘤平衡期表現(xiàn)低密度不一致，可作為鑒別點。⑤由于NG生長迅速，正常甲狀腺組織受壓，濾泡正常結(jié)構(gòu)完整，周圍可見包膜，本組中有8例出現(xiàn)完整或不完整包膜，邊界清晰，特別在靜脈期顯示最佳，2例于延時掃描病灶強化程度與正常甲狀腺相仿（見圖4），包膜未顯示，邊界顯示不清，作者發(fā)現(xiàn)此2例病灶直徑均小于1 cm，可能與較小的病灶對周圍未產(chǎn)生壓迫癥狀有關(guān)。⑥平掃到增強時NG結(jié)節(jié)可由邊界模糊變?yōu)榍逦?，是因為甲狀腺毛?xì)血管床中玻璃樣變性、膽固醇結(jié)晶沉著、纖維化等成分增多，形成增強后病灶呈相對低密度改變形成的邊界清晰，本組中9例出現(xiàn)此征象。同時，本人發(fā)現(xiàn)2例病灶內(nèi)出現(xiàn)囊變中微結(jié)節(jié)強化，通常此征象也用于診斷甲狀腺癌中。頸部淋巴結(jié)腫大一般不會發(fā)生在NG中，本組雙側(cè)頸總動脈鞘均未出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。

3.4 MDCT對于NG與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌鑒別診斷的價值定位 NG可伴發(fā)甲狀腺癌，發(fā)病率為1.2%～17%[3]，對NG病例應(yīng)仔細(xì)觀察有無合并甲狀腺癌可能，呂英志等[4]從病理上分析NG中部分濾泡上皮合并不同程度腫瘤樣增生，甚至癌變的移行過渡，還在NG中非典型增生分布與甲狀腺乳頭狀癌的多灶性保持一致。Arora N等[5]從基因?qū)W方面發(fā)現(xiàn)，NG的增生結(jié)節(jié)與RET/PTC基因重組有關(guān)。同時有學(xué)者[6]報道的一組病例中15例NG與癌灶獨立存在，也證實NG與甲狀腺癌可以同時出現(xiàn)，也可先后出現(xiàn)，是否可以推理出甲狀腺癌是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最后發(fā)展方向，需要進一步研究。CT除可明確診斷外，還可以了解周圍組織情況，知曉腫大甲狀腺對氣管的壓迫移位情況以及向縱隔內(nèi)延伸情況，區(qū)分胸骨后甲狀腺與上縱隔來源腫瘤。

總之，NG與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌在影像上存在一定的重疊征象，需要聯(lián)合多征象診斷NG。MDCT結(jié)合后處理技術(shù)可以清晰、直觀地顯示病灶位置和周圍結(jié)構(gòu)情況，并能提高小病灶的檢出率，為臨床制定治療方式提供重要依據(jù)，值得推廣。