曹 衛(wèi) 楊見明 邱建新

人工耳蝸是目前治療極重度感音神經性耳聾患者最有效的手段。3歲以內是兒童聽覺言語發(fā)育的關鍵時期[1]，而分泌性中耳炎為兒童最常見耳鼻咽喉科的疾病之一[2]，因此同時極重度感音神經性耳聾和分泌性中耳炎兒童存在是一期植入還是分期植入的人工耳蝸植入問題。目前兩種觀點并存，一種認為一期行人工耳蝸植入手術并發(fā)癥較高，建議原則上應分期手術，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術[3]。隨著設備更新和臨床技術的發(fā)展，人工耳蝸植入的適應證逐漸擴大[1]，此類患者并非人工耳蝸手術的絕對禁忌癥[4]。為了總結此類患兒人工耳蝸手術的經驗，本文回顧性分析15例極重度感音神經性聾合并分泌性中耳炎患兒一期行人工耳蝸植入手術相關臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集自2015年1月-2017年12月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科所有的年齡＜14歲兒童人工耳蝸植入患者149例，以術前影像學和術中發(fā)現分泌性中耳炎的15例患者為研究對象，其中男9例，女6例，人工耳蝸植入時年齡8～67個月，平均（22.8±15.36）個月；伴隨診斷有：前庭導水管擴大2例，腺樣體肥大2例，動脈導管未閉1例（見表1）。

根據人工耳蝸植入工作指南[4]，15例患者均無人工耳蝸植入術的絕對禁忌癥。但對于6例影像學檢查發(fā)現分泌性中耳炎及鼻竇炎的患者，術前進行一段時間（3個月）內科治療，包括應用鼻噴激素及口服藥物（孟魯司特及桉檸蒎腸溶軟膠囊）治療。本組所有患兒術前鼓膜形態(tài)完整，鼓室內無液平或者氣泡的癥象；聲導抗：雙耳為B或C型及AS型不等（見表1）；鐙骨肌反射：同側及對側鐙骨肌反射未引出；ABR：雙耳95dBnHL聲刺激無反應；顳骨乳突薄層高分辨率CT示雙側乳突炎性改變。

表1 15例伴隨分泌性中耳炎患耳臨床資料

1.2 手術方法 所有患者均為單側植入，植入體型號有如下三種：奧地利MED-EL人工耳蝸的SONATA 3例，Mi1000+STANDARD 1例；美國AB人工耳蝸的Advantage HiRes 90K 11例。所有手術均在喉罩或者氣管插管的全麻下進行，耳后溝附近長度3～3.5 cm小切口，磨除乳突骨皮質后，發(fā)現乳突腔內有淡黃色的黏稠分泌物及肉芽組織較多，尤其在鼓竇入口附近明顯，開放乳突氣房并輪廓化，暴露砧骨短腳，擴大鼓竇的入口，病變黏膜予以清理；術中注意保留鼓竇入口處的黏膜，面神經隱窩開放后，吸除鼓室內黏稠分泌物，注意保護鼓膜，以免手術中發(fā)生鼓膜穿孔；早期通過觀察從后鼓室能否吸除鼓竇入口處的液體間接判斷鼓峽是否通暢，后期常規(guī)行45°耳內鏡檢查鼓峽。一般情況下鼓峽阻塞主要是黏稠的分泌物造成，予以吸除；鼓峽阻塞原因是由于肉芽組織包裹聽骨鏈時，需要分離砧鐙關節(jié)并取出砧骨。在本組病例中去除砧骨有3例。

分泌性中耳炎時鼓岬表面黏膜往往會是充血、水腫、甚至肉芽組織覆蓋的狀態(tài)，導致圓窗龕難以辨別，術中仔細、小心地去除病變黏膜，并予以腎上腺素明膠海綿充分止血，尋找圓窗龕；術中無法識別圓窗龕的情況下，采取以鐙骨為標志，在其下方約2 mm區(qū)域尋找，磨出圓窗龕前柱及后柱部分骨質，充分暴露圓窗膜；生理鹽水反復沖洗中鼓室。等到完成植入體骨槽并固定后，奧地利MED-EL的人工耳蝸患兒以圓窗膜入路植入電極，美國AB人工耳蝸的Advantage HiRes 90K行擴大圓窗膜入路植入電極。所有病例最后以筋膜封口。術中2例伴前庭水管擴大的患者中出現井噴，待穩(wěn)定后植入電極，并且筋膜封口后觀察周圍未見腦脊液流出。術中測試電極阻抗正常，NRT測試反應良好；術后予預防感染對癥支持治療；2例腺樣體肥大的患兒同期未行腺樣體切除，術后以鼻噴激素、口服孟魯司特、服用促纖毛運動類藥物對癥處理。

2 結 果

本組15例患者電極均植入順利，切口均甲級愈合。術后顳骨斜前位X片或者中耳乳突薄層CT均提示耳蝸內電極位置正常，術后1個月左右開機時無植入體裸露，電極阻抗正常，NRT測試反應良好。術后隨訪2～24個月，15例患兒無顱內感染、顳部皮瓣壞死、植入體暴露、無鼓膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

經典理論認為經耳蝸途徑是中耳炎癥向顱內感染的主要途徑之一，所以術前要保證中耳乳突腔無活動性炎性病灶[5]，否則會發(fā)生顱內感染、裝置排出和以及需要取出人工耳蝸等嚴重并發(fā)癥[6]。對兒童患者來說，術前更應全面系統治療中耳炎，因為術后出現腦膜炎的概率明顯高于正常兒童[7]；而分泌性中耳炎是兒童的常見疾病之一，分泌性中耳炎主要的治療方法是置入鼓膜通氣管，治愈后鼓室黏膜正常狀態(tài)，這樣可能有助于減少術中出血，但是可能會導致永久性的鼓膜穿孔、膽脂瘤型中耳炎等風險。此外，分泌性中耳炎徹底治愈及鼓膜愈合都需要一段時間，這樣會延遲耳蝸植入，更進一步可能使患兒錯過了人工耳蝸植入手術的最佳年齡段，也使患兒錯過了人工實施聽覺康復干預的最佳時間，影響最終的言語康復效果。多數學者認為[2，5～12]伴分泌性中耳炎的一期行人工耳蝸植入是可行的、安全的，術中順利植入電極，術后隨訪無分泌性中耳炎復發(fā)，聽力言語能力恢復效果好，但是術中的處理方法尚不統一。

分泌性中耳炎中鼓岬黏膜腫脹、易出血，圓窗龕標示不清晰等術中會遇到的難點，Luntz M等[13]對60例伴隨分泌性中耳炎兒童植入人工耳蝸研究表明，術后中耳炎復發(fā)率可高達38%，但是沒有發(fā)生1例顱內并發(fā)癥。作者表達了兩種觀點：術中的處理對預防中耳炎復發(fā)非常關鍵；沒有證據表明炎癥會通過植入電極擴散至內耳和顱內。夏瑞明等[12]認為對分泌性中耳炎，一期植入人工耳蝸的關鍵在于保證乳突鼓竇、上鼓室和咽鼓管三處通暢引流，并提出術中要擴大鼓竇入口并取出砧骨。赫青青[10]認為去除砧骨，可擴大后鼓峽，改善術耳上鼓室引流情況，理論上可預放術后分泌性中耳炎復發(fā)。

中耳黏膜具有引流和跨膜氣體交換的兩種生理功能，前者的黏膜主要集中在中下鼓室和咽鼓管周圍，后者主要分布于鼓竇和乳突內。跨膜氣體交換是調節(jié)中耳腔壓力基本機制，咽鼓管在中耳腔的壓力調節(jié)的過程中起到了釋放閥的作用，而鼓峽阻塞是中耳疾病中主要的原因，會導致咽鼓管-鼓室腔與上鼓室-乳突腔之間完全或不全的通氣障礙，手術中對于鼓竇入口黏膜的保留對術后維持鼓室含氣腔和中耳內環(huán)境穩(wěn)定至關重要[14～15]。鑒于中耳黏膜的具有跨膜交換氣體的生理功能，在本組病例中，術中特別注意保留鼓竇入口處黏膜，吸盡黏稠分泌物，清除肉芽組織，在生理鹽水沖洗乳突腔及耳腔中，以開放的面隱窩能否吸除鼓竇入口的液體來判斷鼓峽是否通暢。后期我們使用45°的耳內鏡可以更加直觀的去觀察鼓前峽及鼓后峽的狀況，當聽骨鏈被肉芽組織包裹，需要去除砧骨。本組病例中去除砧骨有3例，其余的12例術中發(fā)現鼓峽阻塞的原因是由于黏稠的分泌物阻塞，術中我們去除鼓膜張肌皺襞，來增加上鼓室與前鼓室的氣體交流通道?？紤]到術后康復影響因素較多，本組病例的數目較少，我們并沒有進行有關言語康復的評估的比較。

綜上所述，合并有分泌性中耳炎的病例，可以一期行人工耳蝸植入，以達到早期進行聽覺恢復干預的目的。我們的經驗主要是：術中擴大鼓竇入口，保護鼓竇入口的黏膜，術中根據鼓峽阻塞的情況來決定是否需要去除砧骨。本組病例術后沒有發(fā)生切口感染、植入體外露、鼓膜穿孔、腦膜炎等人工耳蝸手術額常見并發(fā)癥，這主要咽鼓管-鼓室腔與上鼓室-乳突腔之間的通暢有關。這一手術方式的遠期效果可能需更多病例及長期密切隨訪。同時，也要注意對分泌性中耳炎的病因學治療，術后也需常規(guī)應用促纖毛運動類藥物。