黃 琦 張勁梅

作者單位:476000 河南省商丘市第一人民醫(yī)院

腦膠質(zhì)瘤是臨床較為多見的1種顱內(nèi)惡性腫瘤，其具有極強(qiáng)的侵襲生長(zhǎng)性，且較多部位的膠質(zhì)瘤的惡性程度較高，因此該疾病還具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、預(yù)后不良等特點(diǎn)[1-2]。近年來隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)在腦膠質(zhì)瘤的治療中逐漸興起，但由于該技術(shù)尚未完全成熟，且對(duì)與術(shù)者、設(shè)備等技術(shù)要求較高，因此相關(guān)研究仍較為匱乏[3]。本研究主要探討顯微鏡下全切或次全切術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者認(rèn)知功能與神經(jīng)肽水平的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年5月至2017年7月本院收治的65例腦膠質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的腦腫瘤中腦膠質(zhì)瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)腦CT、MR或活體組織病理檢查確診者；具有相關(guān)手術(shù)指征，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能正常，且未經(jīng)放化療治療者；所有患者均自愿加入本研究，且患者及其家屬均簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染疾病、血液系統(tǒng)疾病惡性腫瘤者；體質(zhì)較差難以耐受手術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女等。依據(jù)患者意愿將入選患者分為觀察組(n=31)與對(duì)照組(n=34)。觀察組男性22例，女性9例；平均年齡(30.37±4.51)歲；腫瘤類型：星形細(xì)胞瘤19例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤12例；腫瘤部位：額葉15例，顳葉9例，頂葉7例；腫瘤分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組男性24例，女性10例；平均年齡(31.13±4.50)歲；腫瘤類型：星形細(xì)胞瘤20例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤14例；腫瘤部位：額葉13例，顳葉10例，頂葉11例；腫瘤分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)15例。2組上述主要一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著差異(P>0.05)，組間可進(jìn)行對(duì)比研究，本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)開顱切除術(shù)：患者行全麻，常規(guī)開顱并去骨瓣減壓，采用冠狀入路，經(jīng)翼點(diǎn)或擴(kuò)大至翼點(diǎn)入路，后正中或旁正中入路打開硬腦膜，沿腫瘤間隙切除腫瘤組織，電凝止血。觀察組則行顯微鏡下全切或次全切術(shù)：術(shù)前存在水腫患者可靜脈滴注甘露醇或地塞米松，患者行全麻，常規(guī)開顱，行次全切術(shù)者去骨瓣減壓，行全切術(shù)者無(wú)需這一操作；與對(duì)照組同樣入路打開硬腦膜，在顯微鏡下探查腫瘤位置及大小等，以接近腫瘤表面的原則選擇切入點(diǎn)，松解腦溝裂表面的蛛網(wǎng)膜，引流腦脊液，分離切除腫瘤邊界水腫區(qū)域，在此過程中以腦棉保護(hù)腦組織，并盡量避開顱內(nèi)功能區(qū)，切斷膠質(zhì)瘤供血血管，精準(zhǔn)切除其余腫瘤組織。2組患者術(shù)后均行相同方案的放療治療，并預(yù)防切口感染，均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表[5](minimum mental state examination，MMSE)評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，該量表包括定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶能力及語(yǔ)言能力等5個(gè)項(xiàng)目，總分值0～30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好；②分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用腰椎穿刺采集2組患者晨起安靜狀態(tài)下5 ml腦脊液，經(jīng)抑肽酶處理，4 000 r/min離心15 min，取上清，置于-20 ℃環(huán)境下保存，采用放射免疫法法檢測(cè)精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)、β-內(nèi)啡肽(β-endirphin，β-EP)、催產(chǎn)素(oxytocin，OT)、神經(jīng)降壓素(neurotensin，NT)及生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)等神經(jīng)肽指標(biāo)水平；③統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)其偏癱、失語(yǔ)、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較

與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等評(píng)分均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后神經(jīng)肽指標(biāo)水平比較

與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組腦脊液中AVP、β-EP、OT水平均顯著下降，NT、SS水平則顯著升高(P<0.01)，但觀察組上述各指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 2組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.01)；2組間偏癱、失語(yǔ)、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表3。

3 討論

目前通過手術(shù)切除病變部位仍是治療腦膠質(zhì)瘤的主要方法，但常規(guī)開顱切除術(shù)主要依賴于與術(shù)者肉眼對(duì)瘤體和正常腦組織的視覺定位，因而使得在實(shí)際操作中準(zhǔn)確識(shí)別正常腦組織和瘤體界限的難度增加，一方面難以保證將膠質(zhì)瘤體完全切除，術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)導(dǎo)致臨床預(yù)后較差；另一方面出于術(shù)中對(duì)開闊的手術(shù)視野的需求，該手術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面較大，正常腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露、特別腦功能區(qū)組織的過度切除和損傷、術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)等也是影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素[6]。蘇祖祿等[7]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)開顱切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤后復(fù)發(fā)率較高的主要原因與其難以完全切除瘤體有關(guān)；Song等[8]發(fā)現(xiàn)常規(guī)開顱切除術(shù)中可因過度切除腦組織導(dǎo)致患者腦功能損傷，術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高；由此可知常規(guī)開顱切除術(shù)已難以滿足臨床及患者需求，其臨床應(yīng)用受到極大地限制。

表1 2組手術(shù)前后認(rèn)知功能比較分]

表2 2組手術(shù)前后神經(jīng)肽指標(biāo)水平比較

表3 2組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

近年來隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)逐漸開始應(yīng)用于腦外科手術(shù)，顯微鏡下全切或次全切術(shù)基于影像學(xué)定位檢查結(jié)果，在顯微鏡下切除病灶組織，可充分利用面積有限的骨窗，充分暴露腫瘤組織，使得腦膠質(zhì)瘤瘤體精準(zhǔn)切除，同時(shí)能夠避免正常腦組織的長(zhǎng)期暴露，提升切除效果的同時(shí)盡可能地減少手術(shù)操作對(duì)患者正常腦組織的干擾與損傷，從而有效保護(hù)臨近腫瘤的正常腦組織的完整性和神經(jīng)功能，因此有利于腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果中，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力等評(píng)分均顯著升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組，表明較常規(guī)開顱切除術(shù)，顯微鏡下全切或次全切術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者腦功能的影響更小，患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)狀況更好。此外，本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；2組間偏癱、失語(yǔ)、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異，上述結(jié)果表明顯微鏡下全切或次全切術(shù)與常規(guī)開顱切除術(shù)的安全性均較好，但前者在腦膠質(zhì)瘤的治療中優(yōu)勢(shì)更加突出，顯著縮短治療時(shí)間與住院時(shí)間。

AVP、OT、β-EP、NT、SS等均是神經(jīng)肽類物質(zhì)的重要組成部分，其作為內(nèi)源性活性物質(zhì)，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能起到一定的調(diào)節(jié)與保護(hù)作用[10]。近年來臨床逐漸發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽水平與腦部多種疾病存在密切關(guān)聯(lián)，如AVP、β-EP、OT等水平的下降在老年癡呆人群中較為常見，常常標(biāo)志著患者腦部功能的退化；NT、SS則作為神經(jīng)內(nèi)分泌平衡的重要調(diào)節(jié)因子，在神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞與反饋中發(fā)揮重要作用[11-12]。無(wú)論是常規(guī)開顱切除術(shù)還是顯微鏡下全切或次全切術(shù)，其操作均具有一定侵襲性，從而引發(fā)神經(jīng)肽水平波動(dòng)，造成患者術(shù)后神經(jīng)功能損傷，但本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月2組腦脊液中AVP、β-EP、OT水平均顯著下降，NT、SS水平則顯著升高，但觀察組上述各指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組，提示顯微鏡下全切或次全切術(shù)與常規(guī)開顱切除術(shù)均對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)肽水平造成影響，但前者術(shù)后患者神經(jīng)肽水平恢復(fù)狀況更好，這可能與顯微鏡下手術(shù)對(duì)患者腦功能區(qū)干擾更小，術(shù)后患者腦血流灌注快速恢復(fù)等有關(guān)[13]。最后本研究總結(jié)出以下術(shù)中注意要點(diǎn)：術(shù)中應(yīng)針對(duì)性地對(duì)腫瘤組織進(jìn)行處理，若患者病灶組織未出現(xiàn)浸潤(rùn)、相對(duì)表淺且體積小，可先給予蛛網(wǎng)膜及供血血管電凝處理后再對(duì)行分離，而病灶組織體積較大者則需先清除病灶內(nèi)部組織后進(jìn)行切除；此外，術(shù)中應(yīng)盡量避開重要功能區(qū)的病灶組織，通過非功能區(qū)入口進(jìn)行部分清除，或行延伸清掃是避免正常腦組織受損的一大訣竅。

綜上，顯微鏡下全切或次全切術(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者認(rèn)知功能的改善效果更加顯著，術(shù)后患者神經(jīng)肽水平恢復(fù)狀況更好，且縮短手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，有效保護(hù)患者腦神經(jīng)功能的同時(shí)提升臨床療效，因此值得臨床推廣；但本手術(shù)對(duì)與術(shù)者、醫(yī)院軟硬件設(shè)備等要求均較高，因此或難以在基層及醫(yī)療資源薄弱地區(qū)難以推廣。