肖學(xué)謙 肖三潮 千 超 李 峰 張 毓 劉 鋒

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)腦外腫瘤，其中大腦凸面腦膜瘤發(fā)病率較高，占所有顱內(nèi)腦膜瘤的20.0%左右。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大腦凸面腦膜瘤的死亡率有了明顯下降[1-2]。開顱顯微手術(shù)切除是目前根治大腦凸面腦膜瘤的首選治療方案，但是術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫則是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3-4]?，F(xiàn)代研究表明手術(shù)治療增加了損傷硬膜外靜脈叢的風(fēng)險，血壓升高可引起硬膜外出血增加與滲出增多，從而誘發(fā)硬膜外血腫的形成。遲發(fā)硬膜外血腫一旦發(fā)病，治療時間長，容易導(dǎo)致后遺殘疾，死亡率在15.0%左右[5-7]。雖然現(xiàn)代治療手段不斷提高，但遲發(fā)硬膜外血腫的致殘率與死亡率并無明顯下降趨勢[8]，因此需要加強預(yù)防與管理，如針對可能的風(fēng)險因素進行預(yù)防性干預(yù)，降低遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生率[9-10]。本研究具體分析了大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照回歸、隨機、雙盲的臨床試驗，研究時間為2011年1月到2017年4月；研究對象為在我院進行診治的大腦凸面腫瘤患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查測得腫瘤直徑在3.0～7.0 cm之間；患者知情同意本研究；首次發(fā)生大腦凸面腫瘤即來就診；腫瘤均位于大腦凸面；術(shù)前化驗?zāi)δ苷?，血小板計?shù)≥150×109/L；臨床資料完整(包括現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查等)；年齡20～80歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的心腦血管疾病、心律失常等病史；存在手術(shù)禁忌證；既往有其他神經(jīng)精神疾病病史；各種原因不能配合完成治療和資料采集；妊娠與哺乳期婦女。82例患者中男性38例，女性44例；年齡25～79歲，平均年齡(56.33±3.11)歲；平均體重指數(shù)為(23.12±3.12)kg/m2；病理類型：纖維型41例，上皮型16例，其他25例；合并疾?。禾悄虿?5例，高血壓40例，高脂血癥30例；腫瘤直徑為3.0～7.0 cm，平均為(4.98±0.77)cm。

1.2 手術(shù)方法

所有病例都采用開顱手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)入路。采取標(biāo)準(zhǔn)顯微手術(shù)，充分暴露腫瘤附著的硬腦膜，先采取瘤內(nèi)分塊切除以獲得術(shù)野操作空間，然后切除殘瘤，充分電灼腫瘤供血動脈及引流靜脈，嚴格止血。瘤腔內(nèi)注滿生理鹽水來沖洗，切除可能被腫瘤浸潤的硬腦膜，用人工硬腦膜修補縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇，應(yīng)用尼莫地平注射液解痙治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)遲發(fā)硬膜外血腫判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前與術(shù)后7 d頭顱CT掃描時沒有發(fā)現(xiàn)血腫，術(shù)后3個月重復(fù)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫。(2)臨床資料調(diào)查：調(diào)查與記錄所有患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病、病理類型、體重指數(shù)、腫瘤直徑、臨床表現(xiàn)、血壓、呼吸、脈搏等；同時記錄2組的血液生化檢測情況，對血乳酸、血脂、血糖、肝腎功能進行歸類分析。

1.4 統(tǒng)計方法

運用統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.00軟件對本文調(diào)查的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料應(yīng)用率與百分比表示，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用t檢驗、卡方χ2檢驗，相關(guān)性分析用線性相關(guān)分析，采取二分類logistic逐步回歸進行危險因素的分析，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生與預(yù)后情況

所有患者都順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個月進行頭顱掃描，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫4例，發(fā)生率為4.9%。4例血腫患者都在行全麻下血腫清除術(shù)，手術(shù)取原切口入路，清除血腫后，術(shù)后患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的單因素分析

將調(diào)查的內(nèi)容作為自變量，以遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生作為應(yīng)變量，單因素分析顯示年齡、手術(shù)時間、糖尿病、乳糖含量、病理類型與遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生明顯相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的單因素分析

2.3 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的多因素分析

把有統(tǒng)計學(xué)意義的5個自變量納入二分類logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的多因素分析

3 討論

腦膜瘤的人群發(fā)生率為2/10萬左右，其中大腦凸面腫瘤占比比較高[11]。手術(shù)切除大腦凸面腫瘤是最有效的治療手段，特別是隨著顯微手術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后有了明顯改善，然而部分大腦凸面腫瘤手術(shù)切除的遠期療效并不是十分理想，術(shù)后容易發(fā)生遲發(fā)硬膜外血腫[12-13]。硬膜外血腫好發(fā)于老年人，老年人由于腦萎縮導(dǎo)致腦皮質(zhì)與硬腦膜間隙變大，介于靜脈竇與腦皮質(zhì)之間的橋靜脈可剪切力而破裂，導(dǎo)致硬膜下出血[14]。

部分硬膜外血腫可由外傷性硬膜下積液演變而來，當(dāng)硬膜下積液形成并積聚一定時間后，硬腦膜內(nèi)側(cè)面在炎性介質(zhì)的作用下可形成假膜并產(chǎn)生新生血管及肉芽組織，隨著假膜的增厚，可導(dǎo)致硬膜外血腫的發(fā)生[15]。同時部分大腦凸面腫瘤在短時間內(nèi)切除后，顱內(nèi)壓力梯度發(fā)生改變，可造成腦膜和顱骨剝離；而腦脊液釋放過快、過多，可導(dǎo)致幕上腦膜和顱骨剝離，形成遠隔部位的硬膜外血腫[16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個月進行頭顱掃描，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫4例，發(fā)生率為4.9%。所有患者都在行全麻下血腫清除術(shù)，手術(shù)取原切口入路，清除血腫后，術(shù)后患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)。硬膜外血腫早期因血量較小，往往沒有癥狀，容易被患者與醫(yī)護人員忽視，隨著出血量增加，顱內(nèi)高壓，患者逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語不利，嚴重時可能發(fā)生腦疝而危及生命[17]。不過血腫清除術(shù)具有很好的效果，在血腫腔內(nèi)置入一根引流管進行沖洗并引流，就可以促進患者痊愈，通暢引流也是防止血腫形成并減輕血腫對硬膜囊壓迫的非常重要的手段[18]。

本研究單因素分析顯示年齡、手術(shù)時間、糖尿病、乳糖含量、病理類型與遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生明顯相關(guān)(P<0.05)；二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。血乳酸是機體無氧代謝的產(chǎn)物，主要在小腸黏膜、骨骼肌、紅細胞中產(chǎn)生，在肝臟及腎臟中清除；血乳酸升高與全身或局部的組織缺氧低灌注，可誘發(fā)腦部疾病的發(fā)生。年齡愈大，患者的機體狀況越差，也多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)病率增高[19]。而糖尿病易使血流成分改變，致腦血流量不足，易產(chǎn)生腦供血障礙，從而導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生[20]。上皮型大腦凸面腫瘤患者的瘤體質(zhì)地較密實甚至硬韌，但瘤周水腫多不明顯，且蛛網(wǎng)膜界面高度清晰、完整，在手術(shù)顯微鏡下也難以十分確切地識別瘤腦界限，為此在術(shù)后容易形成硬膜外血腫。手術(shù)時間越長，手術(shù)切除腫瘤后，原來腫瘤血管床的緩沖功能不復(fù)存在，血流可快速注入瘤床周圍腦組織內(nèi)的病理擴張血管網(wǎng)，術(shù)后硬膜外血腫可能性因此明顯增加。不過一旦發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫形成，積極行血腫清除術(shù)，控制出血并充分引流后，神經(jīng)功能多可獲得較好恢復(fù)[21-22]。

總之，大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫比較常見，年齡、手術(shù)時間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨立危險因素。