肖學(xué)謙 肖三潮 千 超 李 峰 張 毓 劉 鋒

腦膜瘤是最常見的顱內(nèi)腦外腫瘤，其中大腦凸面腦膜瘤發(fā)病率較高，占所有顱內(nèi)腦膜瘤的20.0%左右。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大腦凸面腦膜瘤的死亡率有了明顯下降[1-2]。開顱顯微手術(shù)切除是目前根治大腦凸面腦膜瘤的首選治療方案，但是術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫則是其術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3-4]?，F(xiàn)代研究表明手術(shù)治療增加了損傷硬膜外靜脈叢的風(fēng)險(xiǎn)，血壓升高可引起硬膜外出血增加與滲出增多，從而誘發(fā)硬膜外血腫的形成。遲發(fā)硬膜外血腫一旦發(fā)病，治療時(shí)間長，容易導(dǎo)致后遺殘疾，死亡率在15.0%左右[5-7]。雖然現(xiàn)代治療手段不斷提高，但遲發(fā)硬膜外血腫的致殘率與死亡率并無明顯下降趨勢(shì)[8]，因此需要加強(qiáng)預(yù)防與管理，如針對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，降低遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生率[9-10]。本研究具體分析了大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照回歸、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)，研究時(shí)間為2011年1月到2017年4月；研究對(duì)象為在我院進(jìn)行診治的大腦凸面腫瘤患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI檢查測(cè)得腫瘤直徑在3.0～7.0 cm之間；患者知情同意本研究；首次發(fā)生大腦凸面腫瘤即來就診；腫瘤均位于大腦凸面；術(shù)前化驗(yàn)?zāi)δ苷?，血小板?jì)數(shù)≥150×109/L；臨床資料完整(包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查等)；年齡20～80歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的心腦血管疾病、心律失常等病史；存在手術(shù)禁忌證；既往有其他神經(jīng)精神疾病病史；各種原因不能配合完成治療和資料采集；妊娠與哺乳期婦女。82例患者中男性38例，女性44例；年齡25～79歲，平均年齡(56.33±3.11)歲；平均體重指數(shù)為(23.12±3.12)kg/m2；病理類型：纖維型41例，上皮型16例，其他25例；合并疾?。禾悄虿?5例，高血壓40例，高脂血癥30例；腫瘤直徑為3.0～7.0 cm，平均為(4.98±0.77)cm。

1.2 手術(shù)方法

所有病例都采用開顱手術(shù)，根據(jù)腫瘤部位確定手術(shù)入路。采取標(biāo)準(zhǔn)顯微手術(shù)，充分暴露腫瘤附著的硬腦膜，先采取瘤內(nèi)分塊切除以獲得術(shù)野操作空間，然后切除殘瘤，充分電灼腫瘤供血?jiǎng)用}及引流靜脈，嚴(yán)格止血。瘤腔內(nèi)注滿生理鹽水來沖洗，切除可能被腫瘤浸潤的硬腦膜，用人工硬腦膜修補(bǔ)縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇，應(yīng)用尼莫地平注射液解痙治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)遲發(fā)硬膜外血腫判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前與術(shù)后7 d頭顱CT掃描時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)血腫，術(shù)后3個(gè)月重復(fù)頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫。(2)臨床資料調(diào)查：調(diào)查與記錄所有患者的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病、病理類型、體重指數(shù)、腫瘤直徑、臨床表現(xiàn)、血壓、呼吸、脈搏等；同時(shí)記錄2組的血液生化檢測(cè)情況，對(duì)血乳酸、血脂、血糖、肝腎功能進(jìn)行歸類分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 20.00軟件對(duì)本文調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率與百分比表示，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)、卡方χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用線性相關(guān)分析，采取二分類logistic逐步回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生與預(yù)后情況

所有患者都順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行頭顱掃描，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫4例，發(fā)生率為4.9%。4例血腫患者都在行全麻下血腫清除術(shù)，手術(shù)取原切口入路，清除血腫后，術(shù)后患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)。

2.2 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的單因素分析

將調(diào)查的內(nèi)容作為自變量，以遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生作為應(yīng)變量，單因素分析顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、乳糖含量、病理類型與遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生明顯相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的單因素分析

2.3 遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的多因素分析

把有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)自變量納入二分類logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的多因素分析

3 討論

腦膜瘤的人群發(fā)生率為2/10萬左右，其中大腦凸面腫瘤占比比較高[11]。手術(shù)切除大腦凸面腫瘤是最有效的治療手段，特別是隨著顯微手術(shù)的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后有了明顯改善，然而部分大腦凸面腫瘤手術(shù)切除的遠(yuǎn)期療效并不是十分理想，術(shù)后容易發(fā)生遲發(fā)硬膜外血腫[12-13]。硬膜外血腫好發(fā)于老年人，老年人由于腦萎縮導(dǎo)致腦皮質(zhì)與硬腦膜間隙變大，介于靜脈竇與腦皮質(zhì)之間的橋靜脈可剪切力而破裂，導(dǎo)致硬膜下出血[14]。

部分硬膜外血腫可由外傷性硬膜下積液演變而來，當(dāng)硬膜下積液形成并積聚一定時(shí)間后，硬腦膜內(nèi)側(cè)面在炎性介質(zhì)的作用下可形成假膜并產(chǎn)生新生血管及肉芽組織，隨著假膜的增厚，可導(dǎo)致硬膜外血腫的發(fā)生[15]。同時(shí)部分大腦凸面腫瘤在短時(shí)間內(nèi)切除后，顱內(nèi)壓力梯度發(fā)生改變，可造成腦膜和顱骨剝離；而腦脊液釋放過快、過多，可導(dǎo)致幕上腦膜和顱骨剝離，形成遠(yuǎn)隔部位的硬膜外血腫[16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行頭顱掃描，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫4例，發(fā)生率為4.9%。所有患者都在行全麻下血腫清除術(shù)，手術(shù)取原切口入路，清除血腫后，術(shù)后患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)。硬膜外血腫早期因血量較小，往往沒有癥狀，容易被患者與醫(yī)護(hù)人員忽視，隨著出血量增加，顱內(nèi)高壓，患者逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐，言語不利，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生腦疝而危及生命[17]。不過血腫清除術(shù)具有很好的效果，在血腫腔內(nèi)置入一根引流管進(jìn)行沖洗并引流，就可以促進(jìn)患者痊愈，通暢引流也是防止血腫形成并減輕血腫對(duì)硬膜囊壓迫的非常重要的手段[18]。

本研究單因素分析顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、乳糖含量、病理類型與遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生明顯相關(guān)(P<0.05)；二分類logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。血乳酸是機(jī)體無氧代謝的產(chǎn)物，主要在小腸黏膜、骨骼肌、紅細(xì)胞中產(chǎn)生，在肝臟及腎臟中清除；血乳酸升高與全身或局部的組織缺氧低灌注，可誘發(fā)腦部疾病的發(fā)生。年齡愈大，患者的機(jī)體狀況越差，也多數(shù)合并各種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)病率增高[19]。而糖尿病易使血流成分改變，致腦血流量不足，易產(chǎn)生腦供血障礙，從而導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生[20]。上皮型大腦凸面腫瘤患者的瘤體質(zhì)地較密實(shí)甚至硬韌，但瘤周水腫多不明顯，且蛛網(wǎng)膜界面高度清晰、完整，在手術(shù)顯微鏡下也難以十分確切地識(shí)別瘤腦界限，為此在術(shù)后容易形成硬膜外血腫。手術(shù)時(shí)間越長，手術(shù)切除腫瘤后，原來腫瘤血管床的緩沖功能不復(fù)存在，血流可快速注入瘤床周圍腦組織內(nèi)的病理擴(kuò)張血管網(wǎng)，術(shù)后硬膜外血腫可能性因此明顯增加。不過一旦發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫形成，積極行血腫清除術(shù)，控制出血并充分引流后，神經(jīng)功能多可獲得較好恢復(fù)[21-22]。

總之，大腦凸面腫瘤術(shù)后遲發(fā)硬膜外血腫比較常見，年齡、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、乳糖含量、病理類型都是導(dǎo)致遲發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。