尚小軼 代引海 韓娟澧 林思昭 孫 敏 馮 彪

隨著人們生活方式改變及生活節(jié)奏的加快，乳腺癌的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。小乳腺癌是乳腺癌的一種，其最大徑小于2 cm。及早發(fā)現(xiàn)與治療有利于乳腺癌患者預(yù)后，準(zhǔn)確判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)方式的選擇及預(yù)后意義重大[2]。臨床中常使用X線、磁共振(magnetic resonance image，MRI)、超聲等方法檢查乳腺癌，其中超聲檢查最常見，該方法具有經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，更多的技術(shù)手段已應(yīng)運(yùn)而生[3]，超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)已應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟等檢查，具有血流敏感度高、運(yùn)動(dòng)偽像少等特點(diǎn)，可真實(shí)地顯示血流信息[4]。本研究使用SMI聯(lián)合常規(guī)超聲對(duì)60例小乳腺癌患者進(jìn)行檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年8月我院收治的小乳腺癌女性患者60例，年齡31～68歲，平均年齡(49.3±7.4)歲。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，其中乳腺癌腫塊位于乳腺外上象限18例，外下象限6例，內(nèi)上象限11例，內(nèi)下象限3例，中央?yún)^(qū)22例。根據(jù)病理檢測(cè)結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組(32例)和反應(yīng)增生組(28例)。轉(zhuǎn)移組32例均為小乳腺癌合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其中包括25例浸潤性導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、3例髓樣癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、4例黏液癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；反應(yīng)增生組28例均為乳腺癌無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)病理證實(shí)為良性反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)。所有患者均知曉本研究并已簽同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

使用彩色多普勒超聲診斷儀(東芝aplio400)，先行常規(guī)超聲檢查，后使用SMI檢查，探頭頻率是5～13 Hz。

超聲檢查時(shí)，患者取仰臥位，雙手抬起，充分暴露腋窩，對(duì)腋窩及鎖骨上下區(qū)進(jìn)行多切面掃描，觀察并測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比、皮髓質(zhì)比、最大皮質(zhì)厚度。血流評(píng)價(jià)參照Adler標(biāo)準(zhǔn)[5]分級(jí)：0級(jí)，無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)，少量血流，可見1條長(zhǎng)度小于淋巴結(jié)長(zhǎng)徑的棒狀血流或1～2個(gè)點(diǎn)狀血管；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見1條長(zhǎng)度大于淋巴結(jié)的1/2的主要血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血管；Ⅲ級(jí)，多量血流，可見1條以上穿支血流或2條以上條狀血流或5個(gè)以上點(diǎn)狀血管。參考余小琴等[6]文獻(xiàn)制定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血流分級(jí)Ⅱ/Ⅲ級(jí)；②最大皮質(zhì)厚度≥3 mm。

使用SMI對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊內(nèi)緣血流信號(hào)進(jìn)行分析，血流評(píng)價(jià)參照Adler標(biāo)準(zhǔn)[5]分級(jí)。參考李濤等[7]文獻(xiàn)制定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以富血流信號(hào)(Adler 分級(jí)為Ⅱ/Ⅲ級(jí)) 和寡血流信號(hào)(Adler 分級(jí)為0/Ⅰ級(jí)) 作為鑒別乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和腋窩良性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 小乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)

小乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)顯示，23個(gè)(38.33%)長(zhǎng)短徑比≤2，22個(gè)(36.67%)皮髓質(zhì)比≥1，24個(gè)(40.00%)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm，血流分級(jí)中34個(gè)(56.67%)0～Ⅰ級(jí)、26個(gè)(43.33%)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

2.2 SMI的Adler分級(jí)比較

SMI的Adler分級(jí)顯示，反應(yīng)增生組以Ⅰ級(jí)(17.86%)、Ⅱ級(jí)(64.29%)血流為主，轉(zhuǎn)移組以Ⅱ級(jí)(43.75%)、Ⅲ級(jí)(28.13%)血流為主，2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.509，P=0.001)。見表1。

表1 SMI的Adler分級(jí)比較(例，%)

2.3 常規(guī)超聲、SMI及兩者聯(lián)合診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的比較

常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是79.31%(23/29)，特異性是70.97%(22/31)；SMI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是89.29%(25/28)，特異性是78.13%(25/32)；兩者聯(lián)合診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是96.77%(30/31)，特異性是93.10%(27/29)。見表2。

表2 常規(guī)超聲、SMI及兩者聯(lián)合診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的比較/例

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，發(fā)病率和致死率均排女性惡性腫瘤之首，盡早發(fā)現(xiàn)和及早治療是降低乳腺癌死亡率、提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。乳腺細(xì)胞發(fā)生突變后便喪失了正常細(xì)胞的特性，組織結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞連接松散，癌細(xì)胞很容易脫落游離，隨血液或淋巴液等播散全身，形成早期的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，給乳腺癌的臨床治愈增加了很大困難[9]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷乳腺癌臨床分期、制定治療方案及判斷預(yù)后的因素[10]。目前臨床上主要通過乳腺癌術(shù)前淋巴結(jié)活檢術(shù)來診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但此方法操作繁瑣、手術(shù)創(chuàng)傷大，隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，更多的簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)的技術(shù)已應(yīng)用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。

超聲檢查具有簡(jiǎn)便、無輻射、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，并且已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的診斷與鑒別中。常規(guī)超聲可觀察乳腺腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲等[12]。本研究中常規(guī)超聲對(duì)小乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)顯示，小乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)顯示，23個(gè)(38.33%)長(zhǎng)短徑比≤2，22個(gè)(36.67%)皮髓質(zhì)比≥1，24個(gè)(40.00%)最大皮質(zhì)厚度≥3 mm，34個(gè)(56.67%)0～Ⅰ級(jí)、26個(gè)(43.33%)Ⅱ～Ⅲ級(jí)Adler分級(jí)。目前超聲可以檢出毫米級(jí)的病變，而對(duì)于超聲能否檢出腋窩淋巴結(jié)則取決于淋巴結(jié)的大小及其與周圍組織的回聲對(duì)比，若淋巴結(jié)以高回聲的中央淋巴門結(jié)構(gòu)為主，低回聲皮質(zhì)增厚不明顯，那么就會(huì)與腋窩周邊組織缺乏對(duì)比，干擾超聲對(duì)腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移判斷。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)超聲診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是79.31%，特異性是70.97%，可能與上述因素影響相關(guān)，另外也與超聲對(duì)小于1 cm的淋巴結(jié)不敏感有關(guān)。

超微血管成像技術(shù)(superb microvascular imaging，SMI)是一種新的血流成像技術(shù)，通過彩色多普勒原理及自適應(yīng)的計(jì)算方法來區(qū)分微細(xì)血管與正常低速運(yùn)動(dòng)組織的頻譜信號(hào)差異，實(shí)現(xiàn)低速血流與微小血管的檢測(cè)，可對(duì)病變的微血管成像，能無創(chuàng)敏感地顯示微血管[13]。本研究SMI的Adler分級(jí)顯示，反應(yīng)增生組以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)血流為主，分別占到17.86%、64.29%，轉(zhuǎn)移組以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)血流為主，分別占到43.75%、28.13%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外SMI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是89.29%，特異性是78.13%，以上結(jié)果說明SMI能夠較好地判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，這與SMI能清晰勾勒微小血管輪廓和微細(xì)血流灌注情況，較真實(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估淋巴結(jié)內(nèi)血管的形態(tài)和功能有密切關(guān)系[14]。

本研究將SMI聯(lián)合常規(guī)超聲對(duì)小乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性是96.77%，特異性是93.10%，比二者單獨(dú)使用的檢測(cè)效果更好，說明兩者的結(jié)合使用能夠充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，極大提高診斷效能。

綜上所述，SMI聯(lián)合常規(guī)超聲檢測(cè)小乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可以提高診斷效能，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。