李曉輝

食管癌是當(dāng)前比較常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于食管下段。我國每年死亡約15萬食管癌患者，占據(jù)世界食管癌死亡人數(shù)的20.0%左右[1-2]。食管癌的放、化療和綜合治療在提高食管癌患者生存率方面取得不錯的效果，但手術(shù)治療依然是食管癌治療的主要手段[3-4]。食管癌手術(shù)路徑主要分為左胸徑和右胸徑，早期吻合部位主要包括頸部吻合和胸內(nèi)吻合，但是術(shù)后吻合口瘺依然比較常見，吻合方式是影響吻合口瘺發(fā)生的最主要因素[5-6]。采用食管胃側(cè)側(cè)吻合法在頸部吻合對減少并發(fā)癥的發(fā)生率有明顯效果，但是早期多采用半機(jī)械、半人工吻合方法，在臨床上的應(yīng)用對于技術(shù)的要求比較高[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，應(yīng)用直線切割縫合器縫合形成吻合口后壁，繼續(xù)采用直線型縫合器有助于加固吻合口，利于吻合口愈合，增強(qiáng)吻合口的機(jī)械強(qiáng)度，且創(chuàng)傷相對較小[9-10]，但是對呼吸功能的影響還無相關(guān)報道。本文具體探討了胸腔鏡下經(jīng)左胸全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合在下段食管癌切除中的效果及其對呼吸功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月到2017年2月選擇我院收治的90例下段食管癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；行胃鏡、病理確診為下段食管癌，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；未經(jīng)化療、放療及其他治療；年齡20～80歲，適宜進(jìn)行手術(shù)治療；既往均無胸、腹部手術(shù)史；研究得到醫(yī)院倫理會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；放射治療或化療者；其他情況無法配合者。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽原則分為觀察組與對照組，各45例。2組的性別、年齡、體重指數(shù)、病變部位、病理分期、病理類型等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料對比

1.2 治療方法

觀察組：采用胸腔鏡下經(jīng)左胸全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合術(shù)，經(jīng)左后外側(cè)切口進(jìn)胸，在胸腔鏡輔助下游離食管，打開膈肌后游離胃，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，保留胃網(wǎng)膜右血管作為供血血管，拉出食管，將胃沿食管床提至頸部。通過食管和胃開口用直線切割縫合器行食管后壁和胃前壁側(cè)側(cè)吻合，使用一次性切割吻合器(常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司)進(jìn)行吻合，將縫合器釘座面插入胃腔，釘夾面插入食管腔內(nèi)進(jìn)行閉合，閉合滿意后行漿肌層與食管肌層間斷縫合，包埋側(cè)側(cè)吻合口右側(cè)，將吻合口尖部進(jìn)行加固縫合。

對照組：采用吻合器進(jìn)行頸部食管胃端側(cè)吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸功能檢查：術(shù)前1 d與術(shù)后14 d在患者清醒狀態(tài)下應(yīng)用全自動肺功能儀測定FEV1/FVC值。(2)圍手術(shù)指標(biāo)：觀察與記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、吻合時間、術(shù)后住院時間等。(3)炎癥因子測定：術(shù)前1 d與術(shù)后14 d低溫離心后分離深層血清，采用全自動生化分析儀測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)含量。(4)并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能變化對比

觀察組與對照組術(shù)后14 d的FEV1/FVC值都明顯高于術(shù)前1 d(P<0.05)，且治療后觀察組的FEV1/FVC值也高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后呼吸功能變化對比

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)對比

觀察組的術(shù)中出血量、吻合時間、術(shù)后住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)，但2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組圍手術(shù)指標(biāo)對比

2.3 IL-6與TNF-α變化對比

2組術(shù)后14 d的血清IL-6與TNF-α都明顯高于術(shù)前1 d(P<0.05)，但觀察組術(shù)后14 d的血清IL-6與TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后IL-6與TNF-α變化對比

2.4 術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組術(shù)后1個月的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%(4/45)，對照組為31.1%(14/45)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對照組(χ2=7.382,P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比/例

3 討論

食管癌是當(dāng)前常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率都比較高。手術(shù)切除是食管癌治療的主要手段，特別是胸腔鏡具有失血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能降低患者術(shù)后致殘率與死亡率[11-12]。

腫瘤切除后的吻合是手術(shù)過程中的最重要的一個環(huán)節(jié)，早期多采用食管胃側(cè)側(cè)半機(jī)械吻合或手工吻合，但是對患者的創(chuàng)傷比較大[13]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃側(cè)側(cè)全機(jī)械性吻合操作得到了廣泛應(yīng)用。特別是由于胃腸切割器性能的改善和進(jìn)步，管狀胃技術(shù)逐漸成熟，使得胃有足夠的長度經(jīng)縱隔食管床上提至頸部，使胃與上段食管進(jìn)行頸部食管胃無張力機(jī)械吻合[14-15]。本研究顯示觀察組的術(shù)中出血量、吻合時間、術(shù)后住院時間都明顯少于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1個月的肺部感染、胸胃綜合征、吻合口狹窄、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)。原因在于胸腔鏡下經(jīng)左胸全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合一定程度上擴(kuò)大了吻合口直徑，擴(kuò)大的吻合口有利于進(jìn)食，也使得吻合釘承受的拉力減小。擴(kuò)大的吻合口有利于進(jìn)食，可使得食物通過環(huán)咽肌后順利通過側(cè)側(cè)吻合口；并且機(jī)械切割和縫合使黏膜的對合更整齊，避免了瘢痕向心性收縮引起的環(huán)狀狹窄，具有一定的抗反流作用；并且全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合減少了操作時間和復(fù)雜程度，可減少胃壁造口，一定程度上減輕了對食管斷端和胃壁的損傷[16]。

食管切除后對患者的呼吸功能都有一定的影響，很多因素與呼吸功能相關(guān)，如管狀胃的缺血、吻合方式和醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)問題[17]。全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合較手工吻合更省時、方便、穩(wěn)定，解決了吻合技術(shù)缺陷方面的問題，減少食管胃殘端的暴露，對呼吸功能的影響更少[18]。本研究顯示觀察組與對照組術(shù)后14 d的FEV1/FVC值都明顯高于術(shù)前1 d(P<0.05)，治療后觀察組的FEV1/FVC值也高于對照組(P<0.05)，說明全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合的應(yīng)用能促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。

研究顯示手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生可逆性的特異性免疫功能改變，而機(jī)體免疫功能損傷也主要通過炎癥反應(yīng)的方式呈現(xiàn)出來[19]。IL-6與TNF-α都為促炎性細(xì)胞因子，在手術(shù)創(chuàng)傷圍手術(shù)期期可調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖分化、誘導(dǎo)殺傷性T淋巴細(xì)胞[20]。本研究顯示觀察組與對照組術(shù)后14 d的血清IL-6與TNF-α都明顯高于術(shù)前1 d(P<0.05)，不過觀察組術(shù)后14 d的血清IL-6與TNF-α明顯低于對照組(P<0.05)，說明全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)明顯減弱，能降低組織損傷程度。

總之，胸腔鏡下經(jīng)左胸全機(jī)械側(cè)側(cè)吻合在下段食管癌切除中的應(yīng)用具有更好的微創(chuàng)性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)患者的呼吸功能，減輕組織炎癥反應(yīng)，有很好的應(yīng)用價值。