王巧娥 胡小剛

宮頸上皮內(nèi)瘤變屬于宮頸癌前病變，研究證實(shí)宮頸上皮瘤變的發(fā)生與人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)尤其是16、18、52、53及58型病毒的生殖道感染密切相關(guān)，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且逐漸趨于年輕化[1]。近年來，臨床調(diào)查資料顯示宮頸上皮瘤變患者經(jīng)手術(shù)切除治療后，1年內(nèi)仍有20%的患者存在HPV持續(xù)感染，且病毒載量高的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高，因此有效提高病毒清除率在預(yù)防宮頸上皮瘤變術(shù)后復(fù)發(fā)中具有重要意義[2-3]。目前針對(duì)抗HPV感染治療的方案較多，且藥物種類多樣，但治療有效率和病毒轉(zhuǎn)陰率仍相對(duì)偏低，尚無公認(rèn)的抗HPV特效藥物。抗HPV生物蛋白輔料是抗HPV的新型藥物，單磷酸阿糖腺苷作為抗病毒藥物在乙肝病毒、皰疹病毒中均有應(yīng)用，本研究擬通過觀察2種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)經(jīng)冷刀錐切術(shù)后持續(xù)HPV感染的宮頸上皮瘤變患者的病毒清除效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2016年3月在本院行宮頸冷刀錐切術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有持續(xù)HPV感染的子宮上皮內(nèi)瘤變患者76例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組38例，患者年齡28～51歲，平均年齡(39.53±7.06)歲；CIN分期Ⅰ期5例，Ⅱ其15例，Ⅲ期18例；病毒載量1.012～1.425 ng/ml，平均載量(1.183±0.085)ng/ml。治療組38例，患者年齡26～53歲，平均年齡(41.02±6.97)歲；CIN分期Ⅰ期3例，Ⅱ其15例，Ⅲ期20例；病毒載量1.009～1.425 ng/ml，平均載量(1.202±0.079)ng/ml。2組患者年齡、CIN分期及病毒載量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有性生活史的成年女性；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未接受其它抗HPV治療；③患者自愿參加，并簽署知情同意書；④經(jīng)鏡檢和組織病理活檢確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變患者；⑤冷刀錐切術(shù)后3個(gè)月宮頸內(nèi)HPV病毒載量超過1.004 ng/L，但鏡檢顯示無瘤體病灶復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②有其他生殖道感染；③對(duì)藥物有過敏史；④合并患有免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方式

對(duì)照組：對(duì)患者給予抗HPV蛋白輔料治療，睡前清洗外陰，并將1枚抗HPV生物蛋白輔料填塞于陰道深處穹隆部，2天1次，10次為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。治療需在每月月經(jīng)結(jié)束至少3 d后使用。治療組：在B組治療基礎(chǔ)上，給予患者單磷酸阿糖腺苷250 mg/d靜脈滴注，將250 mg加入到250 ml的氯化鈉注射液中，每天1次，14 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察記錄患者治療期間出現(xiàn)的不良癥狀，并囑咐患者治療期間禁止盆浴，禁止性生活。

1.4 研究方法

樣本收集：于患者治療前，治療3、6、12個(gè)月后，采用HPV專用取樣器插入子宮頸室外口位置，順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3～5圈采集患者宮頸分泌物，將其放入預(yù)先放有保存液的瓶中待檢。檢測方法：采用第二代雜交捕獲法(HC2)檢測分泌物中13種高危型HPV DNA的載量，說明書購自美國Digene公司，具體操作參照說明書進(jìn)行，以說明書中HPV DNA陽性臨界值(CO)為1.0 ng/L作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，HC2檢測值低于CO即為陰性，HC2檢測值高于CO即為陽性。

1.5 療效評(píng)估

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：HC2值為陰性；②有效：HC2值為陽性，但其改善率超過33%；③無效：HC2值較治療前升高，或改善率低于33%。改善率=(治療前數(shù)值-治療后數(shù)值)/治療前數(shù)值×100%，總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，各組均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

2組患者治療后3、6、12個(gè)月的臨床總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較

2.2 2組患者治療后病毒清除率比較

治療后3個(gè)月，2組患者病毒轉(zhuǎn)陰率無明顯差異(P>0.05)；治療后6、12個(gè)月，2組轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后病毒轉(zhuǎn)陰率比較(例，%)

2.3 不良反應(yīng)

2組患者用藥后均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，個(gè)別案例出現(xiàn)乏力、發(fā)熱及陰道刺痛，但均不嚴(yán)重，一段時(shí)間后即恢復(fù)正常。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為13.16%、10.53%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.126，P>0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

3 討論

HPV是一種廣泛存在于人體皮膚、呼吸道、消化道及患者接觸過的毛巾、床單等的病原體，可通過性接觸、檢查、手術(shù)等方式感染人體，其中性接觸是女性感染HPV病毒的主要途徑，流行病學(xué)研究顯示70%～80%的女性在一生中至少會(huì)被HPV病毒感染一次[5]。HPV感染多為亞臨床型，無明顯癥狀，而臨床數(shù)據(jù)多來源于有持續(xù)感染且存在臨床癥狀的病例，致使無法對(duì)HPV感染率做出確切評(píng)估。按照HPV感染致癌性的高低，將病毒不同基因型進(jìn)行分類，其中HPV16、18、31等屬于高危型HPV，可致子宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌；HPV 6、11、42等屬于低危型HPV，多引起生殖器濕疣或低度瘤變[6]。近年來，隨著HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變及上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌關(guān)系的確立，HPV DNA已成為宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治的主要檢測指標(biāo)。目前常用的檢測手段有印記雜交、斑點(diǎn)雜交、原位雜交及HC2檢測，其中HC2技術(shù)是目前FDA唯一認(rèn)證批準(zhǔn)用于臨床HPV病毒檢測的技術(shù)。HC2技術(shù)在臨床HPV相關(guān)疾病的臨床診治中具有重要價(jià)值[7]。臨床研究表明，宮頸錐切術(shù)后仍有部分患者存在HPV持續(xù)感染，而HPV感染是造成CIN術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素[8]。近年來，大量研究指出宮頸上皮內(nèi)瘤變患者錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染的主要原因有：①部分患者術(shù)前HPV病毒可能處于感染初期，未發(fā)生病理改變，錐切術(shù)中組織邊緣呈陰性，但HPV病毒的負(fù)荷量較高，在某些上皮細(xì)胞中可能存在病毒感染；②宮頸上皮瘤變累及至腺體，導(dǎo)致病毒殘留；③宮頸上皮內(nèi)瘤變分級(jí)越晚，病變浸潤越深，致使患者體內(nèi)病毒殘留；④患者術(shù)后由于各種原因再次發(fā)生HPV感染[9-10]。因此，在隨訪過程中對(duì)HPV病毒的監(jiān)測并及時(shí)采取措施清除病毒，促進(jìn)病毒轉(zhuǎn)陰是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

抗HPV生物蛋白輔料是臨床用于高危型HPV清除的新型藥物，其主要有效成分有卡波姆、JB蛋白及茶多酚，其中JB蛋白能夠識(shí)別病毒衣殼蛋白并與其結(jié)合，進(jìn)而使其構(gòu)成發(fā)生變化失去原有活性，抑制其與宿主細(xì)胞間的相互作用；而卡波姆具有較強(qiáng)黏附性，能夠吸附病毒顆粒，并將其排除體外；茶多酚具有提供機(jī)體免疫功能的功效[11]。徐麗[12]研究顯示與最初抗HPV用藥保婦康栓比較，抗HPV 生物蛋白輔料治療組患者治療3個(gè)月后HPV16、18的轉(zhuǎn)陰率可達(dá)50%，臨床有效率高達(dá)90%，較保婦康栓明顯升高；蔡蕊等[13]研究表明抗HPV生物蛋白輔料在清除HPV的同時(shí)，還可以修復(fù)創(chuàng)面促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)而有效降低HPV再次感染。本研究結(jié)果同樣表明術(shù)后持續(xù)HPV感染患者采用抗HPV蛋白輔料治療3月后的病毒轉(zhuǎn)陰率可達(dá)36.84%，臨床有效率為78.95%，再次證實(shí)該藥物在宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后HPV病毒清除中療效確切。單磷酸阿糖腺苷是一種嘧啶拮抗劑，在進(jìn)入細(xì)胞后能夠轉(zhuǎn)化為阿糖腺苷三磷酸，與DNA復(fù)制的脫氧腺苷三磷酸競爭結(jié)合DNA聚合酶，干擾病毒復(fù)制過程中末端脫氧核苷轉(zhuǎn)移酶、DNA聚合酶等的功能活性，使得核酸復(fù)制受到抑制進(jìn)而發(fā)揮抗病毒作用。目前，單磷酸阿糖腺苷在臨床上主要用于抗乙肝病毒、皰疹病毒及流感病毒的治療，且取得較好的療效。耿麗紅[14]研究表明單磷酸阿糖腺苷在治療帶狀皰疹病毒時(shí)的抗病療效優(yōu)于相同劑量的泛昔洛韋，且在體內(nèi)發(fā)揮抗病毒作用的持續(xù)時(shí)間較長，患者臨床癥狀改善耗時(shí)較短；張勁松等[15]研究顯示單磷酸阿糖腺苷在手足口病治療中的臨床療效顯著，可顯著縮短患兒皮疹消退及口腔炎愈合時(shí)間。

目前，有關(guān)單磷酸阿糖腺苷在HPV病毒清除中的報(bào)道極其少，近期位靜波等[16]研究顯示單磷酸阿糖苷在治療行冷刀錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染的CIN Ⅲ期患者時(shí)的臨床療效與重組干擾素α2b組相近，在治療后6、12個(gè)月病毒轉(zhuǎn)陰率可達(dá)53.6%和78.6%，但在治療后3個(gè)月時(shí)與未給藥組并無顯著差異。本研究采用單磷酸阿糖腺苷和抗HPV生物蛋白輔料聯(lián)合用藥治療錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染，結(jié)果顯示在治療3個(gè)月后，單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合抗HPV蛋白輔料組患者在治療后的臨床有效率與單純HPV蛋白輔料治療組并無明顯差異，說明2種治療方案在宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染治療中的療效相當(dāng)；但2組在病毒轉(zhuǎn)陰率上，結(jié)果顯示在治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合治療組的病毒轉(zhuǎn)陰率明顯高于抗HPV蛋白輔料組，另觀察到在治療后3個(gè)月2組病毒轉(zhuǎn)陰率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述研究觀點(diǎn)類似，可能由于患者在接受藥物治療時(shí)病毒載量超過1.0 ng/ml，藥物清除病毒耗時(shí)相對(duì)較長，短期內(nèi)藥物效果尚未凸顯，而在長時(shí)間作用后，聯(lián)合組HPV病毒轉(zhuǎn)陰率明顯高于單純HPV蛋白輔料組，說明單磷酸阿糖腺苷亦能夠降低宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行冷刀錐切術(shù)后HPV病毒的持續(xù)感染。但目前有關(guān)單磷酸阿糖腺苷在HPV病毒清除中的研究報(bào)道相對(duì)較少，尚未確定其在治療HPV感染中的最佳給藥劑量、用藥方式、治療療程等因素，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合抗HPV蛋白輔料可有效降低宮頸癌上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后HPV持續(xù)感染患者體內(nèi)的病毒載量，提高病毒轉(zhuǎn)陰率，最大限度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且無明顯毒副作用，具有重要臨床價(jià)值。