汪 雪 王夢橋 劉 建 彭德偉 李 鋒

目前結(jié)直腸癌發(fā)病率上升速度快，且出現(xiàn)年輕化趨勢[1]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被應(yīng)用到越來越多的疾病中，從手術(shù)的安全性以及腫瘤根治性角度均已得到充分的認(rèn)可，但并發(fā)癥的出現(xiàn)成為其重要的弱勢，最嚴(yán)重并發(fā)癥比如腹腔內(nèi)大血管損傷引起的出血，此外輸尿管損傷、直腸損傷、以及腸梗阻等等也都是腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥[2]。腸梗阻是腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，預(yù)防處理措施包括關(guān)閉系膜裂孔，檢查腸管近遠(yuǎn)側(cè)扭轉(zhuǎn)，腔鏡下右半結(jié)腸切除以防止腸粘連和腹內(nèi)疝等措施[3]。本文就直腸癌腹腔鏡手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜對術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻發(fā)生的影響進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院就診的經(jīng)病理檢查確診的低位直腸癌，亦即距肛緣2～5 cm的直腸癌患者共131例，其中95例于腹腔鏡手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜；36例因各種原因未關(guān)閉盆底腹膜。全部患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診的低位直腸癌患者，且腹部和盆腔CT及胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前均未行放療，均有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行新輔助盆腔放療患者；排除腫瘤己經(jīng)侵犯盆底腹膜的患者；排除術(shù)前因非腫瘤原因出現(xiàn)過腸梗阻患者。

1.2 方法

腹腔鏡直腸癌手術(shù)方式為Dixon方式。

手術(shù)操作：手術(shù)中繞開肚臍做5～7 cm切口，經(jīng)切口安裝手輔助器；術(shù)者入腹腔并探查腹腔，分別于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)植入Trocar為主操作孔，雙側(cè)髂前上棘連線與正中線焦點(diǎn)植入Trocar作為觀察點(diǎn)，左髂前上棘與肚臍連線外1/3植入Trocar作為操作孔，建立氣腹后行全直腸系膜切除、肛口挖除及乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，用保護(hù)套保護(hù)切口，牽出乙狀結(jié)腸，在腹腔壁外于腫瘤近端至少10 cm處使用直線切割閉合器階段腸管。關(guān)閉盆底腹膜組經(jīng)受輔助器在直視下關(guān)閉盆底腹膜，關(guān)閉盆底腹膜后將乙狀結(jié)腸由左下腹腹膜外行乙狀結(jié)腸造瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腹腔鏡手術(shù)關(guān)閉盆底腹膜與未關(guān)閉盆底腹膜的2組患者術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生情況，以及相關(guān)潛在影響因素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期腸梗阻及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌后機(jī)械性腸梗阻的總發(fā)生率為8.40%(11/131)。腹腔鏡手術(shù)中未關(guān)閉盆底腹膜組患者中術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、切口感染的發(fā)生率、左半結(jié)腸切除以及右半結(jié)腸切除均高于關(guān)閉盆底腹膜組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后早期腸梗阻及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

2.2 影響術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后早期腸梗阻的發(fā)生與TNM N2 期、術(shù)中大出血、切口感染，左半結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除以及關(guān)閉盆底腹膜有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生單因素分析(例，%)

2.3 腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸梗阻多因素分析

以患者是否出現(xiàn)早期腸梗阻為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示TNM N2 期、術(shù)中大出血、切口感染，左半結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除以及關(guān)閉盆底腹膜是影響患者早期腸梗阻的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸梗阻多因素分析

3 討論

國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果提示腸梗阻在結(jié)直腸癌根治術(shù)后的發(fā)病率較高[4]。導(dǎo)致直腸癌微創(chuàng)手術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥出現(xiàn)的解剖因素主要來自于盆腔的漏斗型解剖結(jié)構(gòu)，空間相對狹小，特別是男性更為狹窄，術(shù)后盆腔呈空洞狀態(tài)，容易出現(xiàn)小腸掉入盆底的問題，從而導(dǎo)致腸粘連引起腸梗阻。此間，炎癥細(xì)胞、間皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞等的增生和遷移變化等等又都與術(shù)后腸梗阻等發(fā)生相關(guān)，特別是機(jī)械性腸梗阻[5]。腹腔鏡直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢在于針對低位直腸癌，目前全腹腔鏡在腹腔內(nèi)縫合的操作仍然對手術(shù)者腔內(nèi)縫合技術(shù)提出了極高的要求、這項(xiàng)操作難度大，但目前基本達(dá)成共識即腹腔鏡直腸癌手術(shù)也需要盆底腹膜的關(guān)閉，已經(jīng)列入標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟之一，除非沒有關(guān)閉盆底腹膜的指征或其他特殊情況，否則均需實(shí)施關(guān)閉盆底腹膜[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌后機(jī)械性腸梗阻的總發(fā)生率為8.40%；其中腹腔鏡手術(shù)中未關(guān)閉盆底腹膜組患者中術(shù)后腸梗阻發(fā)生率、切口感染的發(fā)生率、左半結(jié)腸切除以及右半結(jié)腸切除均高于關(guān)閉盆底腹膜組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示我們未關(guān)閉盆底腹膜會增加患者發(fā)生腸梗阻以及術(shù)后并發(fā)癥的概率，其原因可能是直腸癌患者術(shù)后易形成較大的骶前腔隙，蓄積積液，導(dǎo)致感染出現(xiàn)。因此，關(guān)閉盆底腹膜可有效阻止感染擴(kuò)散至腹腔；此外，還可以減少會陰切口疝、黏連性腸梗阻等發(fā)生[7]。單因素分析發(fā)現(xiàn)，影響患者術(shù)后早期腸梗阻與TNM N2期、術(shù)中大出血、切口感染，左半結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除以及關(guān)閉盆底腹膜有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明早期腸梗阻容易受到術(shù)中大出血、切口感染等因素影響，其原因可能是腹部手術(shù)由于手術(shù)過程較為復(fù)雜，其中廣泛分離腸管黏連、長時(shí)間的腸管暴露、其他手術(shù)操作造成的腸管損傷以及腹腔內(nèi)積血、積液、異物、壞死組織等原因均可以導(dǎo)致患者術(shù)后感染炎癥發(fā)生[8]。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示TNM N2期、術(shù)中大出血、切口感染，左半結(jié)腸切除和右半結(jié)腸切除以及關(guān)閉盆底腹膜是影響患者早期腸梗阻的危險(xiǎn)元素，這與張健等[9]研究相同。值得一提的是，盆底疝是腹腔臟器疝入異常加深的直腸子宮或直腸膀胱陷凹內(nèi)，或者疝入盆底異常間隙或正常擴(kuò)大的間隙內(nèi)，也可成為盆底腹膜疝。男女均可發(fā)生，女性多見，也是關(guān)閉盆底腹膜非常容易導(dǎo)致的并發(fā)癥之一，但本研究中未見患者出現(xiàn)盆底疝。

關(guān)于直腸癌微創(chuàng)術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥出現(xiàn)的影響因素，既往眾多研究進(jìn)行了討論，涉及眾多因素，比如原發(fā)腫瘤病情、手術(shù)中因素、個(gè)人體質(zhì)等都對與腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生可能產(chǎn)生一定的影響作用。本研究中分析發(fā)現(xiàn)的術(shù)后腸梗阻發(fā)生的保護(hù)性因素，即可降低機(jī)械性腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素包括關(guān)閉盆底腹膜、TNM N2期、術(shù)中大出血、切口感染、左右半結(jié)腸切除。

綜上所述，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜可以減低術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。