韓文華 錢 昆

直腸癌是位于乙狀結(jié)腸與齒狀線之間的癌癥，下端與肛管相連，屬于消化道的腫瘤，多呈惡性[1]。傳統(tǒng)的直腸癌治療采用手術(shù)形式，但多存在術(shù)后復(fù)發(fā)的棘手問題，因此，治療的方案也轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科參與的綜合治療[2-3]。有研究報(bào)道，新輔助化療與手術(shù)的聯(lián)用能夠提高患者的保肛率，同時(shí)還能有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率[4]。國外學(xué)者選擇直腸癌患者的新輔助化療與手術(shù)的時(shí)間間隔的時(shí)間為1～12周，而國內(nèi)學(xué)者多選擇4～8周[5-6]，對于最佳手術(shù)時(shí)間爭論不一，還未達(dá)成共識。因此，本文通過收集60例直腸癌患者的臨床資料，探討新輔助化療結(jié)束后不同手術(shù)間隔時(shí)間對臨床療效及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年3月至2017年8月收治的60例接受新輔助化療的初治直腸癌患者，其中男性34例，女性26例，年齡35～78歲(平均年齡為50歲)，其中腺癌 42 例、黏液腺癌 10 例、鱗癌4 例、未分化癌 4 例。所有病例符合以下條件：①組織病理學(xué)檢查初次確診為直腸癌；②手術(shù)前直腸指診聯(lián)合腹部及骨盆CT檢查評估直腸癌分期在Ⅱ～Ⅳ期，無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；③適用于距肛門<12 cm的直腸癌[7]；④無嚴(yán)重的心肺疾患肝腎功能基本正常；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)新輔助治療結(jié)束至手術(shù)的間隔時(shí)間分為觀察組(新輔助放化療結(jié)束后≥8周)和對照組(新輔助放化療結(jié)束后<8周)，每組30例。觀察組：男性21例，女性9例，年齡 35～73(48.8±7.5)歲。對照組：男性23例，女性7例，年齡36～75(49.8±8.2)歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者在手術(shù)前均接受FOLFOX方案的化療，具體為：奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號:H20103130)，劑量為130 mg/m2，第1天；氟尿嘧啶(海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號:H41025157)靜脈推注，劑量為400 mg/m2，之后以600 mg/m2劑量進(jìn)行靜脈滴注，并維持24 h，第1天和第2天；亞葉酸鈣(青島國大生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號:H20134071)靜脈滴注，劑量為200 mg/m2，第1天和第2天，每 2 周為1個(gè)療程。化療前及化療后行CEA值、血常規(guī)、肝腎功測定以及腫瘤病理分期。新輔助化療后，根據(jù)患者的癌腫情況選擇腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)或經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)。

1.3 研究指標(biāo)

全部患者接受新輔助化療及手術(shù)方案治療后，根據(jù)《美國癌癥委員會病理腫瘤分期指南》對切除的腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理緩解評估[8]。觀察2組患者的CEA值、腫瘤分期、并發(fā)癥發(fā)生率。腫瘤降期定義為：術(shù)后病理分期<治療前臨床分期。腫瘤病理消退(tumor regression grading，TRG)分級標(biāo)準(zhǔn)[9]：TRG1：腫瘤輕微消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，不超過腫瘤的25%；TRG2：中度消退，腫瘤組織中伴明顯纖維化，纖維化占26%～50%；TRG3：腫瘤消退良好，纖維化細(xì)胞長出腫瘤外，占50%以上；TRG4：腫瘤完全消退，已經(jīng)完全找不到腫瘤細(xì)胞，僅見纖維組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，取P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療前后CEA值比較

2組直腸癌患者化療后的CEA值均較新輔助化療前降低，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較CEA值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 新輔助化療前后CEA數(shù)值變化

2.2 2組腫瘤降期及降級比較

腫瘤病理清退分級TRG0、TRG1、TRG2、TRG3、TRG4，觀察組分別為2例、6例、6 例、9例、7例，對照組分別為5例、8 例、5例、8例、4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.557)；T分期降期率觀察組70.0%，對照組43.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)；N 分期降期率觀察組63.3%，對照組33.3%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，見表2。

表2 2組腫瘤降期及降級比較(例，%)

2.3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況

2組均出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻、盆腔感染，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生比較(例，%)

3 討論

直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤,根據(jù)WHO報(bào)道，全球每年新發(fā)120萬患者,死亡人數(shù)約60萬余[10]。在世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)直腸癌的發(fā)病率和死亡率存在較大差異。近年來，伴隨著我國人群飲食中動(dòng)物蛋白比重加大，生活節(jié)奏的改變及生活壓力的增大，結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷提升[11]。直腸癌的治療以手術(shù)切除病變?yōu)橹?，但是由于其解剖和生理位置的特殊性，低位直腸癌根治手術(shù)后無法保留肛門，這極大地降低了患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，而且局部復(fù)發(fā)率較高，甚至達(dá)到10%～15%[12]。為了提升低位直腸癌患者的生活自理能力，近年來，國內(nèi)外學(xué)者一直致力于在手術(shù)前降低直腸惡性瘤的分級分期和縮小腫瘤生長范圍的臨床研究，力求達(dá)到手術(shù)術(shù)式保留肛門和延長患者根治術(shù)后生存率的目的。到目前為止，已有大量研究證明[13-14]，手術(shù)前采用新輔助化療可以讓腫瘤降期甚至消退，腫瘤縮小，明顯增加手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高了保肛率和生存率，甚至有部分不可手術(shù)的患者也再次獲得了手術(shù)的機(jī)會。因此，我們采用新輔助化療隨后行根治性手術(shù)治療直腸癌患者。

傳統(tǒng)的新輔助化療，臨床上認(rèn)為宜在6周內(nèi)便實(shí)施手術(shù)[15]。這部分學(xué)者認(rèn)為這樣既可以提高腫瘤的反應(yīng)性，還能讓患者從化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)中恢復(fù)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后的康復(fù)，如果手術(shù)間隔時(shí)間太長容易引起盆腔纖維化而增加手術(shù)的難度和手術(shù)并發(fā)癥[16]。但也有研究報(bào)道，將新輔助化療與手術(shù)的時(shí)間間隔延長至6周、7周或更長時(shí)間，疾病的病理緩解率可能會更高，也能提高腫瘤根治性切除率[17]。因此，本研究通過收集我院2010年3月至2017年8月接受新輔助化療隨后行根治性手術(shù)直腸癌患者的臨床資料，探討新輔助化療后的不同手術(shù)時(shí)間間隔對腫瘤降期降級和臨床療效的影響。結(jié)果顯示，2組直腸癌患者化療后的CEA值均較新輔助化療前降低，并且有顯著性差異(P<0.05)。CEA是一種從結(jié)腸腺癌組織中提取出來的非特異性腫瘤的相關(guān)抗原，屬于一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性蛋白，可作為評判腫瘤的殺滅以及新輔助化療有效與否的指標(biāo)。研究中2組的CEA值均較輔助化療前顯著降低，這表明化療藥物有效殺滅了直腸癌惡性腫瘤細(xì)胞，降低了腫瘤標(biāo)志物水平，此結(jié)果與石永康等的研究結(jié)果一致[18]，這也肯定了新輔助化療在治療直腸癌中有一定療效。我們還比較了2組的T分期和N分期降期率，觀察組T分期降期率、N分期降期率與對照組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以推測新輔助化療結(jié)束后至手術(shù)的間隔時(shí)間延長至8周以上，可以獲得較高的淋巴結(jié)降期率，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果一致[19-22]?？紤]到延長手術(shù)時(shí)間間隔可能會導(dǎo)致過度纖維化，增加手術(shù)切除的難度，從而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的提升，我們還進(jìn)一步比較了2組不同手術(shù)時(shí)間間隔行手術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示2組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，延長時(shí)間間隔≥8周并不會增加手術(shù)的并發(fā)癥，與Tran等的研究結(jié)果一致[23]。本研究受病例數(shù)少的限制無法具體分析8周以后具體的周數(shù)對療效的影響，而且隨訪時(shí)間較短沒有觀察局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率。以后的研究可擴(kuò)大樣本量和加長隨訪時(shí)間進(jìn)一步證明最佳的新輔助化療與手術(shù)的時(shí)間間隔。

綜上所述，新輔助化療具有一定的安全性和臨床價(jià)值。同時(shí)，延期手術(shù)是安全的，新輔助化療與手術(shù)時(shí)間間隔大于8周可以獲得較高的淋巴結(jié)降期效果，且不會增加手術(shù)的并發(fā)癥。