陳文政 張春華 王曉松 徐寶蘭 洪金花 王杏英 羅淑蘭 萬顯秀 石冬梅 劉桂鳳

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)《2017中國腫瘤登記年報》的數(shù)據(jù)顯示：在男性和女性癌癥的發(fā)病率中肺癌分別排在第1位和第2位，死亡率均為第1位。放射治療是治療肺癌的重要手段，但是放射引起的相關(guān)不良反應(yīng)則會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致放療中斷,進(jìn)而影響療效。營養(yǎng)不良是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。約50%的腫瘤患者在確診時已存在營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良的患者可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的放療毒副作用和較差的治療效果[3]。本研究旨在研究肺癌患者營養(yǎng)狀況與放療不良反應(yīng)的相關(guān)性，為肺癌患者的營養(yǎng)評價提供方法學(xué)參考，也為營養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2015年8月至2017年12月在我院住院的肺癌放療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理確診為肺癌；行肺部放射治療；卡氏(KPS)評分≥60；患者意識清楚,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他腫瘤；心、腎、肝功能衰竭的患者；患有精神疾患；因病情變化需要停止放療和(或)轉(zhuǎn)做其他治療；接受放射治療時間≤4周。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)社會人口學(xué)資料調(diào)查表：該調(diào)查表包括所納入患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重、半年體重丟失率、BMI等。(2)疾病相關(guān)資料調(diào)查表：該調(diào)查表包括腫瘤TNM分期、病理分型、化療史、手術(shù)史、放療劑量、放療類型、血清前白蛋白、血清白蛋白等。(3)應(yīng)用主觀整體評定量表(PG-SGA)[4]評定患者的營養(yǎng)狀態(tài)。(4)使用美國腫瘤放射學(xué)會的放療反應(yīng)癥狀測量表評定患者的放療毒副反應(yīng)。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前，對所有研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確問卷填寫原則、統(tǒng)一指導(dǎo)語、注意事項(xiàng)等。研究過程中，嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，并簽署知情同意書。本研究共納入研究對象180例，回收完整有效問卷174份，有效率為96.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。P≤0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料全部用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。采用半?yún)?shù)廣義加性模型來分析肺癌患者營養(yǎng)狀況與放射不良反應(yīng)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

2.1.1 研究對象的社會人口學(xué)資料 本研究肺癌放療住院患者共174例，年齡41～82歲，平均(61.2±8.54)歲；其中男性163例(93.7%)，女性11例(6.3%)；有吸煙史148例(85.1%)，26例(14.9%)無吸煙史；有飲酒史117例(67.2%)，57例(32.8%)無飲酒史；入院時平均體重為(60.34±9.98)kg；28例(16.1%)患者入院時半年體重丟失率≥10%；146例(83.9%)半年體重丟失率<10%；BMI<18.5有19例(10.9%)，BMI≥18.5有155例(89.1%)。

2.1.2 研究對象的疾病相關(guān)資料 既往病史：TNM分期：Ⅰ期4例(2.3%)，Ⅱ期11例(6.3%)，Ⅲ期117例(67.2%),Ⅳ期42例(24.2%)；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌91例(52.3%)，小細(xì)胞癌42例(24.1%)，腺癌41例(23.6%)；121例(69.5%)有化療史，53例(30.5%)無化療史；42例(24.1%)有手術(shù)史，132例(75.9%)無手術(shù)史；26例(15.0%)放療劑量<60 Gy，148例(85.0%)放療劑量為60 Gy;76例(43.7%)使用三維適形放療模式，98例(56.3%)使用調(diào)強(qiáng)模式；42例(24.1%)血清前白蛋白<0.2 g/L，132例(75.9%)≥ 0.2 g/L；34例(19.5%)血清白蛋白<35 g/L，140例(80.5%)≥35 g/L。

2.2 研究對象放療期間的營養(yǎng)狀況

入院時，44例(25.2%)患者營養(yǎng)狀況良好，90例(51.7%)患者存在輕度營養(yǎng)不良，40例(23.1%)患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良。隨著放療過程的逐漸進(jìn)行，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也越來越高。見表1。

表1 研究對象放療期間的營養(yǎng)狀況(例，%)

2.3 研究對象放療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況

在放療期間研究對象的放療不良反應(yīng)逐漸加重，其中疲勞、放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、食欲減退發(fā)生率較高。具體情況見表2。

2.4 研究對象放療期間營養(yǎng)狀況與放療不良反應(yīng)的相關(guān)性

將所有的自變量放進(jìn)半?yún)?shù)廣義加性模型，得出患者的營養(yǎng)狀況與放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、疲勞具有相關(guān)性，兩者之間存在直線關(guān)系，說明放療前患者營養(yǎng)狀況越差，放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、疲勞等放射不良反應(yīng)越嚴(yán)重，見表3。

表3 肺癌患者營養(yǎng)狀況與放療不良反應(yīng)關(guān)系相關(guān)性

3 討論

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，患者常伴隨營養(yǎng)不良，其可能與以下因素有關(guān):腫瘤分泌細(xì)胞因子導(dǎo)致多種營養(yǎng)素代謝性改變，表現(xiàn)為食欲降低、胰島素抵抗、蛋白質(zhì)和脂肪組織分解增加;腫瘤的局部作用造成梗阻和疼痛等;抗癌治療導(dǎo)致多種副作用如惡心嘔吐、腹瀉等。有研究顯示，肺癌患者在進(jìn)行治療前和治療過程期間的營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)45%～69%[5]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者體力下降，生活質(zhì)量降低，對治療的耐受性下降，從而使得住院時間延長，甚至影響治療的順利進(jìn)行和患者生存率。Sánchez-Lara K等[6]研究表明營養(yǎng)不良可能是肺癌不良預(yù)后因素之一，早期識別營養(yǎng)不良并進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)和治療可改善肺癌患者的生活質(zhì)量、提高生存率并改善預(yù)后。Polański J等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)有25.0%小細(xì)胞肺癌患者營養(yǎng)狀況良好，51.1%存在輕度營養(yǎng)不良，23.9%存在重度營養(yǎng)不良，并且營養(yǎng)不良與生活質(zhì)量評分下降和患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在本研究中，入院時共有44例(25.2%)患者營養(yǎng)狀況良好，90例(51.7%)患者存在輕度營養(yǎng)不良，40例(23.1%)患者存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，與相關(guān)報道相仿。

營養(yǎng)不足是影響放療是否能夠順利進(jìn)行的重要因素之一，營養(yǎng)不足易致放療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率升高[8]。本研究顯示放療期間研究對象放療不良反應(yīng)逐漸加重。本文通過半?yún)?shù)廣義加性模型來研究肺癌患者營養(yǎng)狀況與放療不良反應(yīng)的相關(guān)性，研究結(jié)果表明患者的營養(yǎng)狀況與放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、疲勞具有相關(guān)性，放療前患者營養(yǎng)狀況越差，放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、疲勞等放射急性毒性反應(yīng)越嚴(yán)重。

個體化的營養(yǎng)治療能夠使患者攝取足夠的營養(yǎng)、保持體重，改善腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，從而減輕放療相關(guān)不良反應(yīng)[8]。Antonadou等[9]通過研究表明安磷汀能夠顯著降低Ⅲ級以上放射性食管炎的發(fā)生率；Vidal等[10]研究表明胸部腫瘤放療患者中，谷氨酰胺具有一定的潛在放射保護(hù)治療作用；Topkan等[11]報道，在放療期間補(bǔ)充谷氨酰胺可以顯著降低急性放射性食管炎的嚴(yán)重程度及其發(fā)生率。因此臨床醫(yī)生在制定放療方案之前，應(yīng)對腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，從而提前進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和治療，以期降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的放療耐受性及生活質(zhì)量并改善預(yù)后。