馬建光 司小三 程長海

肺癌是常見的胸部惡性腫瘤之一，迄今為止肺癌的死亡率和發(fā)病率還在不斷升高，放療聯(lián)合化療是目前最常見的治療肺癌模式[1]。目前最先進的放療技術之一就是調強放療，調強放療使劑量分布與靶區(qū)形狀在三維方向上保持一致的高精度照射，從而提高劑量分布與靶區(qū)的適形度并能使鄰近正常組織劑量暴跌，防止大部分的正常組織被照射以實現(xiàn)高度精確的靶區(qū)覆蓋并達到了降低放療并發(fā)癥的效果[2-3]。本研究對肺癌患者接受調強放療或適形放療后放射性肺炎的發(fā)生情況進行觀察比較并進行計量學預測因素的分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年3月至2015年3月在本院放療科接受胸部放射治療的214例患者，將其分為適形放療組96例和調強放療組118例；其中男性174例，女性40例；平均年齡(52.4±10.6)歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①于2014年3月至2015年3月在我院接受胸部放射治療的年齡30～80歲的患者;②體能狀態(tài)評分≤3分且經過細胞學或組織學證實。

排除標準：排除縱隔型肺癌患者、做過胸部放療、未完成放療計劃或放療期間二次定位以及接受常規(guī)聯(lián)合調強放療或適形放療的患者。

1.3 檢測指標及隨訪

治療前均接受體格檢查、體能狀態(tài)的評定胸部CT、腫瘤標記物等評估項目。然后對兩組患者使用放射治療法治療。放射治療從開始至結束后3個月內若發(fā)生的與放射治療相關的肺毒性反應則稱為急性放射性肺損傷。急性放射性肺炎采用腫瘤放射治療協(xié)作組標準進行分級評價[4]。放療期間每周記錄患者的情況，放療中期、末期均接受胸部CT檢查，調查調強放療組和適形放療組結束3個月內發(fā)生了大于1級的需要積極治療的急性放射性肺炎情況并進行分級評價且對每位患者進行胸部CT檢查。對每個患者進行電話隨訪判斷患者有無發(fā)生大于1級需要積極治療的急性放射性肺炎。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan Meier法比較適形放療組和調強放療組的放射性肺炎的發(fā)生率，用χ2檢驗計數(shù)資料，使用獨立t檢驗，以P<0.05表示結果差異有統(tǒng)計學意義。將不同劑量學參數(shù)分別與放射性肺炎進行相關性分析比較V5、V8、V13、V20中哪種對放射性肺炎的預測作用更好。用Logistic回歸分析方法分析與放射性肺炎發(fā)生相關的單因素分析具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)。

2 結果

2.1 兩組放射性肺炎發(fā)生情況

隨訪時間結束時，兩組均未有患者失訪。適形放療組出現(xiàn)1級以上放射性肺炎35例(36.46%)，出現(xiàn)2級以上放射性肺炎13例(13.54%);調強放療組出現(xiàn)1級以上放射性肺炎48例(40.68%)，出現(xiàn)2級以上放射性肺炎18例(15.25%)。調強放療組與適形放療組大于1級的放射肺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 單因素和多因素分析結果

由調強放療組與適形放療組患者與放射性肺炎發(fā)生相關的單因素分析結果可得：平均肺劑量(MLD)、腫瘤部位、是否吸煙、V5、V8、V10、V13、V15、V20、V25、Vi5、Vi8、Vi10、Vi13 、Vi15、Vi20和Vi55存在差異且具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 調強放療組和適形放療組參數(shù)對比

對與放射性肺炎發(fā)生相關的單因素分析具有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進行多因素分析可得，V5、V8、V13、V20以及是否吸煙，是預測大于1級的放射性肺炎發(fā)生的比較有價值指標，見表2。且根據(jù)不同肺體積定義的肺劑量學參數(shù)與放射性肺炎發(fā)生的相關性分析結果可得，不同肺體積定義的V5、V8、V13和V15與放射性肺炎發(fā)生的γ值都大于0，將正常肺體積定義為雙肺體積減去大體腫瘤靶體積時獲得的參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生關聯(lián)性更強。

表2 Logistic回歸多因素分析參數(shù)對比

3 討論

胸部腫瘤放療經常出現(xiàn)的毒副反應就是放射性肺損傷，且放射性肺損傷也是限制放射治療局部靶區(qū)劑量提高的重要因素之一[5]。隨著醫(yī)學技術的進步，與適形放療相比較，調強放療可同時降低心臟、食管以及脊髓等危及器官的毒副反應和提高腫瘤的局控率。有報道指出調強放療引發(fā)的中度以上放射性肺炎的發(fā)生率約為15%～35%，與適形放療導致1級以上的放射性肺炎的發(fā)生率沒有較大差異[6-9]。目前公認的放射性肺炎的發(fā)生因素是正常肺組織的受照劑量。早期大多數(shù)在1級放射性肺炎的基礎上進行的研究認為低劑量區(qū)照射體積與放射性肺炎的發(fā)生沒有關聯(lián)。其中最多被證明與放射性肺炎發(fā)生相關的參數(shù)是MLD、V20、V30。且大多數(shù)研究均表明V5～V60均與急性放射性肺炎發(fā)生相關，其中V5可能是最有價值的預測指標[10-13]。即使目前對于肺劑量學參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生這一類的研究很多，但正常肺體積的精確定義仍不一致，很多研究均認為正常肺體積等于雙肺體積減去其中大體腫瘤靶體積[14]，而本研究在其基礎上進行了近一步分析，結果使用雙肺表明雙肺體積減去大體腫瘤靶體積定義下的肺劑量學參數(shù)預測放射性肺炎的發(fā)生更好。

本研究結果顯示的調強放療組與適形放療組肺癌患者放射性肺癌不同等級的發(fā)生率與文獻報道數(shù)據(jù)沒有太大差異，但適形放療組患者的MLD、V5～V35、Vi5～Vi20均低于調強放療組可知調強放射治療組的放射性肺炎發(fā)生率可能高于適形放療組。有研究指出正常肺組織影像學的改變范圍會隨著放療劑量的增大而增大。本研究對適形放療組和調強放療組的靶區(qū)體積、肺劑量學參數(shù)、放療劑量進行對比分析發(fā)現(xiàn)適形放療組的計劃靶體積小于調強放療組。調強放療組的V50、V55、Vi35～Vi55卻低于適形放療組且Vi55的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組大于1級的放射性肺炎發(fā)生率以及大于2級的放射性肺炎發(fā)生率差異均沒有統(tǒng)計學意義。所以調強放療不會升高放射性肺炎的發(fā)生率也不會使放射性肺炎嚴重程度明顯增加。并且發(fā)現(xiàn)MLD、V5～V25可能與放射性肺炎的發(fā)生時間為負相關。

綜上所述，調強放療組與適形放療組相比較，雖然調強放療組的肺組織低劑量區(qū)的受照體積增大了，但放射性肺炎的嚴重程度和發(fā)生率并沒有較大的增加。不同的肺體積定義會影響正常肺劑量學，雙肺V5、V8、V13、V20以及是否吸煙是最有價值的預測指標，其中對于調強放療來說V5的預測性能更好。