王曉潔 牛建明 李潤浦

中央型氣道腫瘤是指原發(fā)于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的病變，依據(jù)病因可分為惡性腫瘤與良性腫瘤，一般都會致使患者出現(xiàn)管腔的阻塞，造成肺不張、喘鳴、阻塞性肺炎、呼吸困難和低氧血癥等，嚴重的還會有窒息的危險。以往通常對患者進行外科的開胸手術進行治療，如果是良性的腫瘤患者，只需要將發(fā)生病變的部位切除后即可起到根治的目的[1-2]。但惡性的腫瘤患者在確診時，只有13%左右的患者能夠進行手術治療。近年來，隨著科技水平和醫(yī)學水平的不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡下介入治療在氣道的腫瘤患者中得到了廣泛的應用，它對氣道的良性腫瘤能夠起到根治的目的，對不能做手術的惡性腫瘤的患者能夠起到姑息性治療的作用，和以往的手術治療對比，其對患者的創(chuàng)傷、治療的風險和并發(fā)癥都較少，住院費用低，患者耐受性及依從性較好，效果顯著[3]。本文主要探討經(jīng)纖維支氣管鏡下介入治療大氣道良惡性腫瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2016年1月在本院行纖維支氣管鏡介入治療的中央氣道的良性和惡性腫瘤患者80例，其中男性患者52例，女性患者28例，平均年齡(48.6±8.2)歲；患者在治療前都經(jīng)過支氣管鏡和胸部的CT檢測，診斷是支氣管或者氣管內(nèi)有新生物，經(jīng)組織病理學進行確診。

氣道的良性腫瘤患者30例，組織病理包含7例息肉、4例腺瘤、5例乳頭狀瘤、5例錯構瘤、6例纖維瘤和3例平滑肌瘤。氣道的惡性腫瘤患者50例，組織病理包含13例食管癌對氣管侵犯、4例類癌、17例支氣管的肺癌、5例甲狀腺癌對氣管侵犯、8例氣管腺樣的囊性癌和3例黏液表皮樣癌。

1.2 患者病癥的累及位置

患者的病癥主要累及的位置：20例左側主支氣管發(fā)生病變，9例右中間的支氣管發(fā)生病變，8例右側主支氣管發(fā)生病變，39例氣管的中下段發(fā)生病變，4例聲門的下氣管發(fā)生病變；狹窄段的平均長度為(3.70±2.03)cm，狹窄段的平均直徑為(3.37±2.06)mm。

1.3 方法

患者不同的療法：氣道為良性腫瘤患者30例均接受高頻電凝治療及二氧化碳冷凍治療；氣道為惡性腫瘤的患者有34例接受高頻電凝治療及二氧化碳冷凍治療，16例接受高頻電凝、二氧化碳冷凍治療聯(lián)合支架置入治療。

高頻電凝[4]：患者位于仰臥的位置，將纖維支氣管鏡從鼻插入到病灶的位置，把電凝的探頭或者圈套器從活檢孔插入到氣道內(nèi)，電凝的功率為34 W，電切的功率為34 W；對患者基底部位較大的腫瘤，可進行多次電凝，使病灶汽化?；颊唠娔纳疃纫淮尾怀^4 mm，治療的時間低于20 min，治療的間隔在4～6天。

二氧化碳冷凍治療[5]：“凍融法”或者“凍切法”；依據(jù)患者病變的部位和阻塞、狹窄的程度來確定冷凍治療的持續(xù)時間。將支氣管鏡放置在距腫物上端0.5 cm的地方，軟式的冷凍探針經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，冷凍探頭的金屬末端置于腫瘤的邊緣或者中心，對于較大病灶，可以設幾個冷凍點，其探針頂端形成1個冰球，在冷凍后沒有完全溶解以前“撕脫”切除腫瘤，即“凍切法”?！皟鋈诜ā崩鋬鰰r間為5 min，讓其自然融化，清除部分經(jīng)冷凍壞死的腫瘤組織和分泌物，其余冷凍壞死的腫瘤組織待其自然脫落。

支架置放[6]：患者位于仰臥的位置，將纖維的支氣管鏡插入氣道內(nèi)，把導絲沿著活檢孔放入，把帶有支架推送器沿著導絲放置到氣道內(nèi)部，然后對支架的位置進行調(diào)整。

患者手術過程中使用多功能的監(jiān)護儀器，檢測患者血壓、血氧飽和度、脈搏和呼吸等。

1.4 患者檢測指標

對比患者手術前和手術后1個月的肺功能(FEV1、FVC)、氣道狹窄段的腔徑和氣促的指數(shù)改變情況，觀察氣道的惡性腫瘤患者1年生存率和中位生存時間，觀察患者手術中和手術后的并發(fā)癥情況。

1.5 治療效果的判別

顯效：腔內(nèi)的腫瘤切除≥65%；有效：35%≤腔內(nèi)的腫瘤切除<65%；無效：腔內(nèi)的腫瘤切除<35%。

患者氣促的評分依據(jù)美國的胸科協(xié)會準則[7]：4級：輕微性活動后就發(fā)生氣促現(xiàn)象；3級：正常的速度步行時發(fā)生氣促現(xiàn)象，需要停止步行；2級：平常的速度斤西瓜步行就發(fā)生氣促現(xiàn)象；1級：快步行走時發(fā)生氣促現(xiàn)象。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 氣道良性腫瘤患者的治療效果情況

氣道的良性腫瘤30例患者，手術都成功去掉了腔內(nèi)的腫瘤，呼吸困難和胸悶等臨床癥狀消失，氣道恢復通暢狀態(tài)；其肺功能相關指標、氣道的腔徑得到明顯提升，氣促的評分明顯下降，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 氣道良性腫瘤患者治療前后情況對比

2.2 氣道惡性腫瘤患者的治療效果情況

50例氣道的惡性腫瘤患者總體療效情況，其中有1例患者治療無效(2.0%)，5例患者治療有效(10.0%)，44例患者治療顯效(88.0%)。

肺功能相關指標、氣道的腔徑得到明顯提升，氣促的評分明顯下降，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 氣道惡性腫瘤患者治療前后情況對比

2.3 氣道惡性腫瘤患者生存率情況

經(jīng)過治療后，患者的1年生存率為31.0%，中位生存時間為3.8個月。

2.4 患者并發(fā)癥情況及處理措施

2.4.1 氣道為良性腫瘤患者的并發(fā)癥情況 手術中有2例患者發(fā)生出血，進行凝血酶和生理鹽水的灌注，垂體后葉素進行靜脈滴注后出血情況停止；手術后有3例患者發(fā)生咯血，口服云南白藥治療后，咯血消失。

2.4.2 氣道為惡性腫瘤患者的并發(fā)癥情況 34例接受高頻電凝治療及二氧化碳冷凍治療，手術中有2例患者發(fā)生出血，進行凝血酶和生理鹽水的灌注，垂體后葉素進行靜脈滴注后出血情況停止； 16例接受高頻電凝、二氧化碳冷凍治療聯(lián)合支架置入治療患者中有2例手術中出現(xiàn)大咯血窒息現(xiàn)象，術中搶救成功；后期患者治療前進行介入栓塞減少術中出血風險。

3 討論

支氣管和氣管內(nèi)的良性腫瘤并不常見，一般有腺瘤、纖維瘤、平滑肌瘤和乳頭狀瘤等。對于良性腫瘤的患者一般使用的治療方法是氣管節(jié)段的切除和氣管的重建等，但手術后的并發(fā)癥情況比較嚴重，發(fā)生率達到了10%以上，包含呼吸循環(huán)的意外、肺部感染、急性的呼吸道出血、切口感染和下肢靜脈的栓塞等。氣道內(nèi)惡性腫瘤的患者的首選療法也是手術治療，但多數(shù)患者因其病情而不能進行手術[8-11]。

纖維支氣管鏡和在腔內(nèi)的介入治療方法有多種方式，高頻電凝將電能轉變?yōu)闊崮?，消融或者對病變的組織進行切除的一種技術。直流電雖然能夠生產(chǎn)較多熱量，但電極的末端在電解的效應下會生產(chǎn)出許多酸堿性的物質腐蝕機體內(nèi)組織，而交流電能夠生產(chǎn)好的熱效應，但在臨床中頻率要足夠高，才能使神經(jīng)肌肉刺激的作用消除[12-13]。冷凍治療的原理在于冷凍可致使細胞崩解死亡，直接殺傷局部腫瘤細胞；應用冷凍，細胞在反復凍融過程中，細胞內(nèi)和細胞外將同時結晶，由于冰晶碾磨的作用，可造成細胞內(nèi)細胞器嚴重的損傷，腫瘤細胞對冷凍的耐受性較差；在冷凍區(qū)域內(nèi)微血管血栓產(chǎn)生致使組織梗塞與缺血，腫瘤組織血運豐富，所以對冷凍比較敏感；另外，冷凍治療患者免疫功能有明顯改善，由于冷凍能夠引起炎癥反應和大量的白細胞浸潤，增強免疫反應，而冷凍在殺傷腫瘤細胞以后，可以產(chǎn)生與釋放特異性的抗原，從而產(chǎn)生特異性的抗體，從而達到排斥和特異性免疫作用[14-15]。目前，支氣管的支架放置一般包含以下幾個適應證：①支氣管、氣管的裂口或者瘺口出現(xiàn)封堵；②支氣管、氣管的軟化癥軟骨薄弱位置支撐；③中心氣道的器質性狹窄管腔的重建。本文研究發(fā)現(xiàn)，氣道的良性和惡性腫瘤患者在手術以后其肺功能等相關指標均得到明顯好轉，且手術中和手術后的并發(fā)癥較少，和傳統(tǒng)的開胸手術對比，患者的治療效果同樣顯著，且患者的風險較小，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，纖維支氣管鏡下介入治療氣道腫瘤療效顯著，患者癥狀改善良好，延長了惡性腫瘤患者的生存時間，手術并發(fā)癥少。