竇曉壇 夏滿奎 凌亭生 王 雷 呂 瑛 張曉琦 張以洋 鄒曉平

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科(210008)

背景：十二指腸占位性病變多為良性，部分有惡變潛能。因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，臨床處理棘手。目的：評(píng)價(jià)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療十二指腸病變的療效和安全性。方法：回顧性分析2012年1月—2018年1月在南京鼓樓醫(yī)院行ESD治療的96例十二指腸病變患者的臨床資料。結(jié)果：96例病變分別位于十二指腸球部(50.0%)、球-降交界部(12.5%)和降部(37.5%)，病變直徑(2.3±1.6) cm。所有患者均順利完成ESD，手術(shù)時(shí)間(22±36) min。17例(17.7%)患者出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，其中術(shù)中穿孔發(fā)生率為9.4%，遲發(fā)性穿孔3.1%，遲發(fā)性出血3.1%，電凝綜合征2.1%；16例患者經(jīng)內(nèi)鏡下處理或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)。病理診斷以Brunner腺瘤最為多見(31.2%)，其次為腺瘤性息肉(24.0%)和高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1, 10.4%)。病變完整切除率為97.9%，2例患者術(shù)后病理分別提示側(cè)切緣和基底切緣陽性，但未追加手術(shù)。術(shù)后內(nèi)鏡隨訪2～60個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。結(jié)論：ESD治療十二指腸病變安全、有效，可作為十二指腸疾病微創(chuàng)治療的良好選擇。

十二指腸病變由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，外科治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，尤其是以 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)為代表的整片黏膜切除技術(shù)日益成熟。相較于傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為十二指腸病變的主要治療方法之一。本研究通過分析、總結(jié)96例行ESD治療的十二指腸病變患者的臨床資料，評(píng)價(jià)ESD治療十二指腸病變的療效和安全性。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧性連續(xù)性納入于2012年1月—2018年1月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的十二指腸病變患者96例，其中男性51例，女性45例，年齡20～82歲，平均(55±12)歲。41例患者以上腹部不適為主要臨床表現(xiàn)，上中腹部脹痛20例，進(jìn)食后腹脹19例，反復(fù)黑便6例，10例患者無臨床癥狀，經(jīng)由體檢發(fā)現(xiàn)病變。所有患者均為單發(fā)病變，術(shù)前經(jīng)活檢/內(nèi)鏡超聲評(píng)估明確診斷。

二、ESD

1. 內(nèi)鏡和主要器械：電子胃鏡系統(tǒng)(Olympus EVIS 290)；內(nèi)鏡超聲(Olympus EU-M30)；超聲微探頭(Olympus UM-3R, 20 MHz)；透明帽(Olympus MH-597)；高頻電切機(jī)(德國ERBE ICC 200)；Dual 刀/IT刀(Olympus)；熱活檢鉗(Olympus FD-410LR)；止血夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)。

2. 操作步驟：①術(shù)前評(píng)估：對(duì)于黏膜層來源的病變，術(shù)前使用染色和放大內(nèi)鏡了解腺管開口類型，以內(nèi)鏡超聲明確病變侵犯層次，必要時(shí)取活檢；對(duì)于黏膜下層來源的病變，以內(nèi)鏡超聲明確病變來源層次。②標(biāo)記：使用Dual刀在病灶邊緣0.5 cm處進(jìn)行標(biāo)記。③黏膜下注射：使用含亞甲藍(lán)和腎上腺素的0.9% NaCl溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，自肛側(cè)向口側(cè)，每點(diǎn)約2 mL，重復(fù)注射直至病灶明顯抬起。④切開病變外側(cè)緣黏膜：使用Dual刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開十二指腸黏膜。⑤剝離病變：使用Dual刀/IT刀于病灶下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離中反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層。剝離中通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離。對(duì)于黏膜下層或固有肌層來源的病變，需使用Dual刀/IT刀沿腫瘤邊緣進(jìn)行仔細(xì)解剖，完整切除病灶。⑥創(chuàng)面處理：切除病灶后對(duì)于創(chuàng)面可見的小血管予熱活檢鉗電凝處理，對(duì)于穿孔或可疑穿孔予止血夾封閉創(chuàng)面(圖1)。

3. 術(shù)后處理和隨訪：術(shù)后常規(guī)予禁食、抑酸、補(bǔ)液等處理，視病情予胃腸減壓、抗感染治療。一般術(shù)后24～48 h開始進(jìn)食，對(duì)于術(shù)中穿孔、創(chuàng)面較大者可適當(dāng)延長禁食時(shí)間。術(shù)后2～3個(gè)月復(fù)查胃鏡，之后根據(jù)創(chuàng)面愈合情況和術(shù)后病理結(jié)果，每6個(gè)月或1年進(jìn)行一次胃鏡復(fù)查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、病變特征、手術(shù)情況和并發(fā)癥

A、B：病變位于十二指腸降部乳頭上方；C：黏膜下注射后切開病灶邊緣；D：剝離過程；E：剝離后創(chuàng)面；F：止血夾完整封閉創(chuàng)面；G、H：切除標(biāo)本

病變位于十二指腸球部48例(50.0%)，球-降交界部12例(12.5%)，降部36例(37.5%)。病變直徑0.5～11.0 cm，平均(2.3±1.6) cm，直徑≤2 cm 42例， >2 cm 54例。所有患者均順利完成ESD，手術(shù)時(shí)間20～108 min，平均(22±36) min。術(shù)中出血量(23±10) mL。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%(17/96)，其中遲發(fā)性出血3例(3.1%)，均經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療好轉(zhuǎn)；術(shù)中穿孔9例(9.4%)，均經(jīng)止血夾完整封閉創(chuàng)面；遲發(fā)性穿孔3例(3.1%)，2例經(jīng)內(nèi)鏡下修補(bǔ)治療好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；電凝綜合征2例(2.1%)，均經(jīng)對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)。27例患者術(shù)后行胃腸減壓，14例術(shù)后發(fā)熱，16例使用抗菌藥物。住院時(shí)間5～21 d，平均(7.16±2.24) d。

1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療遲發(fā)性穿孔患者的治療經(jīng)過為：術(shù)中小穿孔經(jīng)止血夾完整封閉創(chuàng)面，術(shù)后8 h出現(xiàn)劇烈腹痛，CT檢查提示膈下游離氣體，十二指腸降部周圍廣泛滲出，考慮患者手術(shù)創(chuàng)面大、穿孔發(fā)生時(shí)間長、周圍炎癥滲出明顯，不適合再次接受內(nèi)鏡干預(yù)，遂轉(zhuǎn)急診外科手術(shù)治療，行穿孔修補(bǔ)+十二指腸造瘺術(shù)，95 d后造口還納恢復(fù)。

二、術(shù)后病理和隨訪

術(shù)后病理：胃黏膜異位2例(2.1%)；十二指腸黏膜異型增生6例(6.2%)，其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 5例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例；息肉30例(31.2%)，其中腺瘤性息肉23例(24.0%，管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變4例，管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例，管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和灶性癌變1例，絨毛狀管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變14例，絨毛狀管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例)，息肉樣增生1例(1.0%)，錯(cuò)構(gòu)瘤6例(6.2%)；高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(G1) 10例(10.4%)；十二指腸節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤1例(1.0%)；Brunner腺瘤30例(31.2%)；Brunner腺癌1例(1.0%)；異位胰腺6例(6.2%)；間質(zhì)瘤2例(2.1%)；脂肪瘤8例(8.3%)。病變完整切除率為97.9%(94/96)。1例十二指腸腺瘤患者術(shù)后病理提示側(cè)切緣陽性，未追加手術(shù)，內(nèi)鏡隨訪27個(gè)月無復(fù)發(fā)；1例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者術(shù)后病理提示基底切緣陽性，未追加手術(shù)，內(nèi)鏡隨訪19個(gè)月無復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡隨訪時(shí)間2～60個(gè)月，平均(23±16)個(gè)月，隨訪期間無一例復(fù)發(fā)。

討 論

十二指腸占位性病變臨床上相對(duì)少見，多數(shù)為良性病變，包括十二指腸腺瘤、脂肪瘤、Brunner腺瘤、異位胰腺等，少數(shù)腺瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等有惡變潛能。因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，臨床處理棘手。

十二指腸息肉內(nèi)鏡檢出率為4.6%[1]，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變通常提示遺傳綜合征，如家族性腺瘤性息肉病等。十二指腸腺瘤主要分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤等，其中絨毛狀腺瘤癌變率高達(dá)40%[2]。根據(jù)病變部位，亦可分為十二指腸乳頭腺瘤和非乳頭腺瘤。十二指腸腺瘤進(jìn)展至腺癌的時(shí)間超過15～20年[3]，比結(jié)直腸腺瘤進(jìn)展至腺癌的時(shí)間緩慢，但病灶直徑>2.0 cm伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變被認(rèn)為是進(jìn)展至腺癌的高危因素，十二指腸乳頭腺瘤惡變潛能亦高于非乳頭腺瘤。此外，十二指腸腺瘤的存在與結(jié)直腸腫瘤相關(guān)，與平均風(fēng)險(xiǎn)、年齡匹配的對(duì)照組相比，OR為2.65[4]。因此推薦十二指腸腺瘤患者行結(jié)腸鏡檢查。本組23例行ESD治療的十二指腸腺瘤患者中，4例發(fā)生術(shù)中穿孔，均經(jīng)止血夾完整封閉創(chuàng)面；無患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔，但有2例發(fā)生遲發(fā)性出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療好轉(zhuǎn)；1例患者發(fā)生電凝綜合征，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。因此，ESD用于治療十二指腸腺瘤安全性高，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)后病理提示側(cè)切緣陽性，未追加手術(shù)。所有患者內(nèi)鏡隨訪期間均無復(fù)發(fā)，表明ESD治療十二指腸腺瘤長期療效可靠。

十二指腸Brunner腺瘤占十二指腸良性腫瘤的10.6%，極少數(shù)存在癌變可能性。既往研究[5]顯示，Brunner腺瘤患者中合并上皮內(nèi)瘤變者約為2.1%，進(jìn)展至浸潤性癌者僅0.3%，本組亦有1例Brunner腺癌。Brunner腺瘤平均直徑約2 cm，很少超過5 cm，常見于十二指腸球部，其形成被認(rèn)為與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。對(duì)于病變直徑>2 cm者，即使沒有臨床癥狀，仍建議手術(shù)切除。手術(shù)方式有內(nèi)鏡下治療、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下治療、外科手術(shù)等。本組31例Brunner腺病變經(jīng)ESD治療，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，病變均完整切除，內(nèi)鏡隨訪期間無復(fù)發(fā)，提示ESD治療十二指腸Brunner腺疾病安全、有效。

十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，其惡性特征與腫瘤大小、浸潤深度有關(guān)，腫瘤直徑≤1 cm、局限于黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，為內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證[6]。本組10例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)后病理均為G1，其中1例術(shù)后病理示基底切緣陽性，患者因年齡大、基礎(chǔ)疾病多而拒絕外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡隨訪19個(gè)月無復(fù)發(fā)。

十二指腸特殊的解剖結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是ESD易發(fā)生出血、穿孔并發(fā)癥的主要原因，并發(fā)癥危險(xiǎn)因素包括：①十二指腸腸壁??；②手術(shù)視野局限，位置固定；③十二指腸降部位于腹膜后位，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)臨床上不易察覺；④十二指腸黏膜層和肌層血供豐富。既往文獻(xiàn)報(bào)道，十二指腸ESD遲發(fā)性出血發(fā)生率為14.9%，遠(yuǎn)高于食管、胃和結(jié)腸ESD出血發(fā)生率[7]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的時(shí)間為(4.2±2.9) d，所有遲發(fā)性出血患者均內(nèi)鏡下止血成功，無需急診輸血或外科手術(shù)止血[8]。本組3例遲發(fā)性出血患者均經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸ESD術(shù)中穿孔發(fā)生率為13.5%，遲發(fā)性穿孔發(fā)生率為2.7%[9]，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)[10]。本組9例術(shù)中穿孔患者均經(jīng)止血夾完整封閉創(chuàng)面，8例放置胃腸減壓管引流。1例患者術(shù)后8 h出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，該患者術(shù)中有穿孔(直徑約1 cm)，遲發(fā)性穿孔原因考慮為手術(shù)創(chuàng)面大、止血夾封閉創(chuàng)面時(shí)因張力過大而掙開，導(dǎo)致原穿孔暴露?？紤]患者手術(shù)創(chuàng)面大、穿孔發(fā)生時(shí)間長、周圍炎癥滲出明顯，不適合再次行內(nèi)鏡干預(yù)，于是轉(zhuǎn)急診外科手術(shù)治療，經(jīng)造瘺、充分引流、腸內(nèi)營養(yǎng)，95 d后造口還納恢復(fù)。電凝綜合征是ESD的常見并發(fā)癥之一，好發(fā)于創(chuàng)面大、壁薄部位，系手術(shù)過程中過度電凝導(dǎo)致組織凝固性壞死、炎癥滲出所致，患者體格檢查可有局限性腹膜炎體征，影像學(xué)檢查可見管壁周圍顯著滲出但無膈下游離氣體，經(jīng)延長禁食時(shí)間、輸液等保守治療多能好轉(zhuǎn)。本組2例電凝綜合征患者經(jīng)保守治療預(yù)后良好。

綜上所述，ESD治療直徑2 cm左右的十二指腸黏膜和黏膜下病變安全性好，病變完整切除率高，復(fù)發(fā)率低，只要處理得當(dāng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可控。ESD技術(shù)可作為十二指腸疾病微創(chuàng)治療的良好選擇。