□Nuno Soares Marcia Meyer Adriana Vargas

在醫(yī)院里，患者會接受多種治療方法來努力治愈其所患疾病，采用的方法主要包括臨床治療、外科手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)等。在治療過程中，保證患者安全至關(guān)重要，其中營養(yǎng)補(bǔ)充和有計(jì)劃的三餐是關(guān)鍵部分，因?yàn)榱己玫纳攀晨蔀椴』继峁┍匾臓I養(yǎng)成分，所以醫(yī)院的食品生產(chǎn)過程和服務(wù)系統(tǒng)都需重點(diǎn)關(guān)注。

在美國，2003年5月26日～6月16日期間，在醫(yī)院員工、患者和訪客中共檢出101例培養(yǎng)確診病例和540例流行病學(xué)相關(guān)的沙門氏菌病例。在2003年5月30日～6月4日期間，在醫(yī)院食堂吃過并且在5月1日之后沒有胃腸炎癥狀的無癥狀員工被選為對照組。研究發(fā)現(xiàn)，此次疫情傳播可能是因?yàn)槭称诽幚砣藛T在患有腸胃炎癥時工作所造成。

從2003年7月到2004年10月，42名患者被腸膜明串珠菌菌株感染。腸系膜（基因型1）在西班牙西北部Juan Canalejo醫(yī)院的不同部門被發(fā)現(xiàn)，2006年期間，6名住院患者也在醫(yī)院的不同部門受到感染（基因型2～4），而腸外營養(yǎng)很可能就是發(fā)病原因。

2006年，澳洲有7名患者和14名醫(yī)護(hù)人員被空腸彎曲桿菌或其他彎曲桿菌感染。系列案例調(diào)查顯示，這些人的共同點(diǎn)就是食用了醫(yī)院廚房提供的食物。食源性疾病的爆發(fā)和散發(fā)性彎曲桿菌疾病通常都是因?yàn)槭秤梦粗笫斓募仪莼虿恍l(wèi)生的家禽產(chǎn)品，以及食用加工過程中發(fā)生交叉污染的食物所造成。

2013年，在悉尼的兩個當(dāng)?shù)匦l(wèi)生區(qū)的不同三級醫(yī)院中，3名患者被檢測出李斯特菌呈陽性。這個不尋常的事件引起了人們的關(guān)注，有人猜想這可能是由受污染的醫(yī)院餐造成的，因?yàn)檫@3家醫(yī)院的食材由同一供應(yīng)商供應(yīng)。通過鑒定，這3名患者均攜帶罕見且獨(dú)特的單核細(xì)胞增生李斯特菌菌株。研究中使用的技術(shù)方法能將患者和所食食物聯(lián)系起來，進(jìn)而確定可能的感染源，然后快速實(shí)施控制措施以有效阻止病情進(jìn)一步蔓延，這一系列感染突顯了嚴(yán)加監(jiān)管和和審批給醫(yī)院提供食材的供應(yīng)商的必要性。

醫(yī)院食品安全所面臨的挑戰(zhàn)

醫(yī)院是一個復(fù)雜的組織，因?yàn)獒t(yī)院有以下特點(diǎn)，所以其食品安全挑戰(zhàn)巨大。①人流量大；②外部人員可隨意進(jìn)入并與患者接觸，而且得不到健康控制；③病人家屬可攜帶食物進(jìn)入醫(yī)院；④患者免疫力低下，易受傷害，因此他們也是污染源；⑤醫(yī)患工作人員也需要大量的食物供應(yīng)；⑥患者的免疫系統(tǒng)（或者部分免疫系統(tǒng)）受到抑制，因此通過食物傳播疾病的可能性更高；⑦采購、準(zhǔn)備和運(yùn)輸食材的人員缺少培訓(xùn)和意識上的提升。

醫(yī)院還面臨著另一個與食品安全相關(guān)的挑戰(zhàn)，即根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)不同的膳食補(bǔ)充。醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)是治愈人，因此往往忽視了食品安全中一些非常重要的方面，如供應(yīng)商管理、人員管理。

醫(yī)院應(yīng)如何解決食品安全問題？

首先，醫(yī)院應(yīng)該提高對患者康復(fù)過程中食品安全重要性的認(rèn)識，應(yīng)該將食品安全放在首要位置，并對護(hù)理人員進(jìn)行溝通和培訓(xùn)。與此同時，要有專門的人來監(jiān)控食品安全。無論是食物的生產(chǎn)還是分配，內(nèi)部食品安全經(jīng)理一職的設(shè)置都十分重要，這也能夠顯示出醫(yī)院對于食品安全的重視，醫(yī)院要有一雙眼睛專注于食品安全問題并及時與供應(yīng)商進(jìn)行溝通。

膳食準(zhǔn)備和分配的復(fù)雜性與膳食的數(shù)量和種類直接相關(guān)。以床位數(shù)對醫(yī)院進(jìn)行分類，因?yàn)閲也煌兴顒e，甚至有時在一個國家內(nèi)部的農(nóng)村或城市地區(qū)也不盡相同。本文對醫(yī)院的大小按以下規(guī)則區(qū)分：150個床位以下的為小醫(yī)院，150～300個床位的為中等醫(yī)院，有300個床位以上的為大醫(yī)院。如果考慮每天給中型/大型醫(yī)院提供6餐，按有300個床位計(jì)算，人們可以很容易地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院需每天提供約2000份食物（病人+協(xié)助員工）。如果給每人提供12種膳食：常規(guī)的、軟的、肉餡的、液體的（全）、透明液體、低脂肪、低鈉、低蛋白質(zhì)、無鹽、針對糖尿病患者的、針對腎臟有問題的、針對有肝病患者的、患有心臟疾病的，根據(jù)患者需要或限制提供食物，顯而易見，管理這樣一個系統(tǒng)非常困難。其中對于食品安全來說兩個重要的危害或者說非常有挑戰(zhàn)性的事情就是控制食品的時間/溫度并和避免飲食分發(fā)的錯誤。

醫(yī)院如果要提供安全的食物就意味著食材的解凍時間、溫度和儲藏都要經(jīng)過嚴(yán)格控制。通常缺乏空間和不充分規(guī)劃的設(shè)備可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)慕鈨龀绦?，任何繞過解凍的做法都應(yīng)該得到很好的驗(yàn)證方可使用。

在處理過程中，時間和溫度的控制十分重要。同樣，膳食的數(shù)量和種類意味著嚴(yán)格控制產(chǎn)品操作以充分保證原料和加工食品之間的分離，并且分配或溫度處理之前所花費(fèi)的時間足以避免微生物生長或毒素形成。設(shè)計(jì)精良的設(shè)備，如烤箱、砧板、水槽和廚房排氣設(shè)備，可起到保證正確操作條件的重要作用。

由于需要考慮患者的用餐量、準(zhǔn)備室與患者之間的距離，所以在分發(fā)食物之前使用經(jīng)過校準(zhǔn)和清潔的溫度計(jì)測量食物溫度至關(guān)重要。不僅要保證食物的色香味，還要保證食物對于患者的安全性，其溫度應(yīng)盡量不在5℃（40℉）～60℃（140℉）這一危險區(qū)域內(nèi)，因?yàn)槊绹r(nóng)業(yè)部稱，在此溫度區(qū)間內(nèi)，細(xì)菌生長繁殖最快，可在20分鐘內(nèi)數(shù)量翻倍。大部分常見的食物供應(yīng)方式是通過托盤運(yùn)輸，市場上常見的手推車有如下兩種，一是托盤在室溫下運(yùn)輸?shù)氖滞栖?，二是設(shè)計(jì)用于保持熱或冷的無源電箱，甚至可以插入以保持熱或冷溫度的手推車。通常用戶在選擇過程中，不僅會考慮其性能，也會考慮其價格。

如果因?yàn)闆]有針對特定患者的需求配給食物而造成分發(fā)錯誤，很可能引起其他的風(fēng)險。經(jīng)過交流，該領(lǐng)域的專家通過案例分析給出了建議，并提出警告，因?yàn)槿绻t(yī)生對食品安全不夠重視很可能造成食品安全問題，甚至造成患者死亡。

具體實(shí)施措施

隨著患者用餐量和膳食種類的增加，以及參與食物準(zhǔn)備和運(yùn)輸人員、護(hù)理人員的增加，避免食品出現(xiàn)問題是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。為避免問題發(fā)生，使用不同顏色的托盤以匹配不同的病人是一種有效手段，如此還可以幫助人們發(fā)現(xiàn)該托盤是否有不合適的食物。

醫(yī)院應(yīng)提高員工的食品安全意識，要認(rèn)識到食品安全與病人的健康密不可分。對于任何一家醫(yī)院來說，如果不能保證患者的食品安全，那么良好的診斷、開出正確的藥物或成功的手術(shù)都將事倍功半。使用彩色托盤的例子只是減少錯誤的一種做法，醫(yī)院也可以使用其他一些方法（通常來自工業(yè)實(shí)踐）來研究和優(yōu)化食品分配途徑和時間，以支持和論證所需的任何決策和管理。

由于醫(yī)院具有特殊性，應(yīng)制定食品安全實(shí)施的一般指南，以指導(dǎo)專業(yè)人員實(shí)施HACCP。所有衛(wèi)生專業(yè)人員都必須將食品安全作為其使命的一部分，打破舊范式并支持更好的日常實(shí)踐。因?yàn)獒t(yī)院不僅要確保食物的美味，還要使人體變得更加健康。