李明明，吳玉梅

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京100026

2黑龍江維多利亞婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱1500100

子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后5年生存率超過(guò)80%[1]。子宮內(nèi)膜非典型增生是臨床常見的疾病，有一定程度的癌變傾向，故子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜非典型增生的早期診斷、治療有利于改善患者術(shù)后預(yù)后[2]。對(duì)有生育要求的患者，臨床通?？紤]進(jìn)行保守治療。因此，本研究回顧性分析了37例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料和35例子宮內(nèi)膜非典型增生患者的臨床資料，旨在探討高效孕激素醋酸甲羥孕酮治療子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者的效果及影響妊娠的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年6月黑龍江維多利亞婦產(chǎn)醫(yī)院收治的37例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料（腫瘤組）和35例子宮內(nèi)膜非典型增生患者的臨床資料（增生組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)活檢確診為子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜非典型增生；②治療前30天未進(jìn)行相關(guān)藥物治療；③子宮內(nèi)膜癌未擴(kuò)散；④未合并糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的心、肝等臟器疾?。虎谝焉?；③年齡﹥40歲；④存在嚴(yán)重的溝通障礙或有精神疾病病史；⑤有明確的藥物過(guò)敏史。腫瘤組患者的年齡為21～40歲，平均為（34.15±3.15）歲；合并高血壓3例，月經(jīng)不調(diào)20例，多囊卵巢綜合征3例；平均病程為（5.52±0.41）個(gè)月。增生組患者的年齡為19～38歲，平均為（33.69±3.20）歲；合并高血壓2例，月經(jīng)不調(diào)21例，多囊卵巢綜合征2例；平均病程為（5.69±0.36）個(gè)月。兩組患者的年齡、合并癥、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者的病灶組織中孕激素受體經(jīng)病理免疫組化證實(shí)為陽(yáng)性，故直接根據(jù)患者的病情，口服醋酸甲羥孕酮分散片治療。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的乳腺和女性生殖器官腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2005年）[3]，腫瘤組高分化患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.3 g；中、低分化患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.5 g。早、中、晚分3次飯后溫水送服。增生組子宮內(nèi)膜輕度增生（病理學(xué)檢查腺體輪廓稍不規(guī)則，腺上皮細(xì)胞較正常增殖期大，假?gòu)?fù)層排列，細(xì)胞核卵圓形或長(zhǎng)圓形，核漿比例大致正?；蚵栽龃?，核仁增大不明顯，細(xì)胞核排列極向變化不明顯）、中度增生（病理學(xué)檢查腺體輪廓不規(guī)則，呈分支或乳頭狀，腺上皮細(xì)胞的異型性較明顯）的患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.1 g；子宮內(nèi)膜重度增生（病理學(xué)檢查可見腺腔內(nèi)出芽和乳頭，并互相融合形成篩狀結(jié)構(gòu)、腺體的搭橋，其壁間仍保留間質(zhì)，而不是實(shí)性細(xì)胞團(tuán)）的患者，口服醋酸甲羥孕酮分散片，每天0.3 g。早、中、晚分3次飯后溫水送服。在治療期間嚴(yán)密觀察兩組患者的臨床癥狀，無(wú)病變殘余的患者終止給藥，停藥3個(gè)月后方可妊娠。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析兩組患者的治療效果并計(jì)算兩組患者的兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率。根據(jù)患者治療后兩年是否妊娠，采用Logistic回歸分析模型分析患者妊娠的影響因素。

治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有效，治療后患者的子宮內(nèi)膜病變完全消失或子宮內(nèi)膜病變級(jí)別降低；②無(wú)效，治療后患者的臨床癥狀和子宮內(nèi)膜病變無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；③復(fù)發(fā)，臨床癥狀消失4周后，子宮內(nèi)膜再次出現(xiàn)病變。受孕率=（自然受孕例數(shù)+人工受孕例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪方式

兩組患者均進(jìn)行為期兩年的隨訪，隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪和短信隨訪等。1年內(nèi)門診復(fù)查每6個(gè)月1次，電話、短信隨訪每月1次；1年后門診復(fù)查每6個(gè)月1次，電話、短信隨訪每3個(gè)月1次。本研究中患者的隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析模型分析影響患者妊娠的因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

腫瘤組患者治療的有效率、無(wú)效率、復(fù)發(fā)率分別為91.9%（34/37）、8.1%（3/37）、2.7%（1/37）；增生組患者的有效率、無(wú)效率、復(fù)發(fā)率分別為100%（35/35）、0（0）、2.9%（1/35）。

2.2 兩年受孕與分娩情況

腫瘤組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為45.9%（17/37）、21.6%（8/37）、64.9%（24/37）、32.4%（12/37），受孕率為 67.6%（25/37）；增生組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為60.0%（21/35）、22.9%（8/35）、77.1%（27/35）、17.1%（6/35），受孕率為82.9%（29/35）。

2.3 影響患者妊娠的單因素分析

經(jīng)治療，72例患者中54例妊娠，18例未妊娠。妊娠患者具備妊娠條件的年齡小于未妊娠患者，刮宮次數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)均少于未妊娠患者，治療時(shí)間、病變消失時(shí)間均短于未妊娠患者，排卵期間子宮內(nèi)膜厚度大于未妊娠患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 影響兩組患者妊娠的單因素分析

2.4 影響患者妊娠的多因素分析

Logistic多因素分析顯示：具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)是子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者妊娠的影響因素（P﹤0.01）。（表 2）

表2 影響兩組患者妊娠的多因素分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)的惡性腫瘤，高發(fā)年齡為40～55歲。近年來(lái)，中國(guó)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸升高，是繼乳腺癌后嚴(yán)重威脅女性生命健康的生殖系統(tǒng)疾病。目前子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病因素尚未明確。子宮內(nèi)膜與卵巢均為性激素的作用部位，雌激素變化水平在一定程度上對(duì)子宮內(nèi)膜癌有影響，但其具體病理機(jī)制仍需大量的研究證實(shí)。隨著子宮內(nèi)膜癌臨床研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)初潮年齡﹤12歲的女性患子宮內(nèi)膜癌的概率高出正常女性的65%；青春期女性生殖系統(tǒng)發(fā)育未成熟，陰道表皮組織過(guò)于薄弱，過(guò)早的性生活可能引起女性陰道表皮撕裂，引起感染，該階段的女性對(duì)外界侵入感染的防御能力較弱，自行恢復(fù)能力差[5-8]。雖然多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆病變，或呈現(xiàn)一種持續(xù)良性狀態(tài)，但在類型劃分中，子宮內(nèi)膜不典型增生患者的子宮腺上皮細(xì)胞表現(xiàn)為異型性，屬于子宮內(nèi)膜的上皮內(nèi)腫瘤，手術(shù)切除子宮、刮宮及服用激素類藥物是其主要治療方法，但對(duì)于有生育要求的患者，僅適合采取后兩類治療[9-11]。

醋酸甲羥孕酮作為孕激素類藥物，多用于治療女性閉經(jīng)、功能性子宮出血等，同時(shí)也可采用大劑量的醋酸甲羥孕酮治療子宮內(nèi)膜癌[12]。本研究采用醋酸甲羥孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者進(jìn)行治療，根據(jù)患者的病情調(diào)整用藥方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤組患者治療的有效率、無(wú)效率、復(fù)發(fā)率分別為91.9%、8.1%、2.7%，增生組患者治療的有效率、無(wú)效率、復(fù)發(fā)率分別為100%、0、2.9%，該結(jié)果證實(shí)醋酸甲羥孕酮治療子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜非典型增生效果確切，可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)內(nèi)分泌激素水平，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[13-14]。腫瘤組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為45.9%、21.6%、64.9%、32.4%，受孕率為67.6%；增生組患者兩年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分別為60.0%、22.9%、77.1%、17.1%，受孕率為82.9%。腫瘤組患者與增生組患者兩年受孕率略低于其他相關(guān)研究的報(bào)道[13-14]，可能與本研究病例數(shù)量較少和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本研究中子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者妊娠的單因素分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)醋酸甲羥孕酮治療后妊娠患者與未妊娠患者具備妊娠條件的年齡、刮宮次數(shù)、治療時(shí)間、病變消失時(shí)間、排卵期間子宮內(nèi)膜厚度存在差異（P﹤0.05）。Gonthier等[15]的研究報(bào)道，女性在具備生育能力后，多次刮宮可影響女性子宮狀態(tài)，引起的并發(fā)癥較多；對(duì)于中、重度子宮內(nèi)膜非典型增生患者，根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行刮宮可改善其臨床癥狀，但刮宮次數(shù)是否影響其妊娠結(jié)局還有待探討。本研究中Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)是子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者妊娠的影響因素，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，具備妊娠條件的年齡＞35歲、復(fù)發(fā)、藥物治療時(shí)間長(zhǎng)的患者多合并卵巢功能下降[16-19]。若臨床治療中出現(xiàn)上述因素，可盡早接受輔助生殖技術(shù)治療。

綜上所述，高效孕激素治療子宮內(nèi)膜癌患者和子宮內(nèi)膜非典型增生患者的效果好，具備妊娠條件的年齡、排卵期間子宮內(nèi)膜厚度、復(fù)發(fā)是患者妊娠的影響因素。本研究不足之處為病例數(shù)量較少且隨訪時(shí)間短，研究結(jié)論需要進(jìn)一步進(jìn)行探討。