周瑤，賀景國，宋慧敏

南充市中心醫(yī)院1手術(shù)室，2骨科，四川 南充6370000

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的負重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)周圍是骨腫瘤的好發(fā)部位。膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤以疼痛、畸形、功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤的傳統(tǒng)治療方法以截肢術(shù)為主，患者往往不愿接受[1]。近年來，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)和假體材料不斷發(fā)展，且它們已廣泛應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)畸形等多種疾病的治療中，可有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，為廣大膝關(guān)節(jié)疾病患者帶來了福音[2]。圍手術(shù)期的護理配合工作質(zhì)量直接影響患者的手術(shù)效果，并直接關(guān)系患者的術(shù)后康復(fù)進程[3]。本研究探討了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤的手術(shù)配合及護理情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年1月南充市中心醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者的臨床資料。納入標準：①所有患者術(shù)前均經(jīng)活檢診斷為股遠端原發(fā)性骨腫瘤或脛骨近端骨巨細胞瘤；②術(shù)前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③術(shù)前肝腎功能正常。排除標準：①合并嚴重的原發(fā)性高血壓、心肺功能不全、糖尿病及其他手術(shù)禁忌證者；②合并精神系統(tǒng)疾病及表達障礙者。根據(jù)納入及排除標準，本研究共納入102例膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者。102例膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者中，男58例，女44例；年齡18～50歲，平均（38.7±8.4）歲；根據(jù)美國病理學(xué)家Ennecking于1980年提出，于1986年修改完善的Ennecking分期標準[4]進行骨腫瘤外科分期，ⅠB期52例，ⅡA期28例，ⅡB期22例。

1.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)、患側(cè)股骨（或脛骨）的全長正側(cè)位X線片和CT三維重建掃描，以供設(shè)計股骨假體柄時作為參考。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢測結(jié)果確定患者的腫瘤邊界，行氣管插管全身麻醉，囑患者取仰臥位。使用氣囊止血帶前不驅(qū)血，僅作患肢抬高。取股前側(cè)正中縱向切口，充分暴露腫瘤和膝關(guān)節(jié)，切除兩側(cè)副韌帶、交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊和腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭。整段切除骨腫瘤及其周圍組織，截骨前先在股骨正前方作一標記，作為安放假體的參照點。術(shù)前應(yīng)注意保護股、腘血管和坐骨神經(jīng)。擴髓，用水泥槍注入骨水泥，于中立位植入人工假體。

切除脛骨平臺軟骨面，擴大脛骨髓腔，試裝假體，調(diào)試滿意后采用骨水泥固定。放置墊片試件，按軟組織的松緊度、關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定情況選擇適當(dāng)厚度的聚乙烯墊片。取前方正中縱行切口，止于脛骨擬截骨水平遠端2～3 cm，切口上部經(jīng)股直肌內(nèi)側(cè)、股中間肌的肌間隙進入膝關(guān)節(jié)。在髕骨內(nèi)緣保留部分擴張部，以便縫合。沿髕韌帶內(nèi)緣切開至脛骨轉(zhuǎn)子，腫瘤組織切除范圍較大、原有髕腱較短時利用半腱股薄肌腱重建伸膝裝置。切開近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)，保留外側(cè)副韌帶。橫斷十字韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶，截骨前在脛骨正前方作標記。將脛骨近段連同腫瘤一并切除。術(shù)中注意保護腘血管、脛后及脛前神經(jīng)和血管。

于脛骨殘端擴髓，插入假體脛骨側(cè)，以骨水泥固定。去除股骨兩髁軟骨面，自髁間窩中心鉆孔，切去骨質(zhì)，打通髓腔插入假體股骨側(cè)。放置襯墊、安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。假體安裝完畢后復(fù)位，將髕韌帶縫合固定于脛骨假體附著裝置，放置硅膠引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后所有患者進行膝關(guān)節(jié)的持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）訓(xùn)練，起始角度為0°～30°，每天鍛煉兩次，每天增加5°～10°。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理 術(shù)前對膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者進行訪視評估，了解患者的基本情況，簡要介紹手術(shù)過程和配合要點。對緊張、恐懼、焦慮情緒嚴重的患者，向其講解手術(shù)的必要性和手術(shù)會對患者活動功能的改善情況，以幫助患者穩(wěn)定情緒，使患者能夠主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前準備好普通器械敷料包、常規(guī)骨科器械、全膝關(guān)節(jié)置換專用器械、假體，并檢查其性能是否完好。

1.3.2 術(shù)中護理 層流手術(shù)室徹底消毒，術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22℃左右。提前30 min打開手術(shù)間層流，患者入室后與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同執(zhí)行術(shù)前查對制度。建立靜脈通道，協(xié)助擺放體位，將關(guān)鍵部位墊好棉墊。遵醫(yī)囑使用抗生素、輸注液體，記錄止血帶充氣時間。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師做好消毒、鋪巾、安放止血帶、貼手術(shù)薄膜、連接電刀和吸引裝置等準備工作。術(shù)中按照手術(shù)進展情況及時傳遞所需的手術(shù)器械，按需調(diào)節(jié)光源。協(xié)助醫(yī)師進行切開暴露、固定體位、擦拭傷口、吸引止血等輔助工作。及時擦拭器械的血跡，以保持器械清潔。協(xié)助醫(yī)師完成皮膚切開、定位打孔、切割截骨、安裝試模等手術(shù)步驟。根據(jù)醫(yī)師的指示調(diào)配骨水泥，使骨水泥處于良好的待用狀態(tài)。安裝假體時進行幫助傳遞假體打擊器、髕骨夾、刮匙、聚乙烯內(nèi)襯，沖洗關(guān)節(jié)腔，放松止血帶，放置負壓引流管等操作。嚴密觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)特殊情況立即報告，及時查找原因。術(shù)畢清點器械、敷料，協(xié)助縫合切口、加壓包扎。認真填寫手術(shù)風(fēng)險評估單、手術(shù)安全核查單、手術(shù)護理記錄單等。將植入假體的合格證交由家屬驗證，并貼在記錄單內(nèi)；切除標本讓家屬過目后送病理檢查。

1.3.3 術(shù)后護理 術(shù)畢協(xié)助麻醉醫(yī)師護送患者回病房，并與病區(qū)護理人員進行床邊交接班，告知手術(shù)相關(guān)情況和術(shù)后注意事項。

1.4 評分標準

采用抑郁自評量表（self-rating depressive scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）于術(shù)前和術(shù)后分別對患者進行評分，SDS標準分界值為53分，SAS標準分界值為50分；分數(shù)越低表示患者的焦慮、抑郁程度越低。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者術(shù)后1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的疼痛程度進行評價，分數(shù)越高表示患者的疼痛越劇烈。術(shù)后6個月，根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分標準對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，其中，疼痛總分為30分，功能總分為22分，活動范圍總分為18分，肌力總分為10分，屈曲畸形總分為10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分為10分。各維度得分之和即為最終得分，最終得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗或重復(fù)測量方差分析。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102例患者的術(shù)中、術(shù)后一般情況

所有患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)歷時2～3 h，平均手術(shù)時間為（2.54±0.22）h；出血量為310～482 ml，平均出血量為（374.2±51.0）ml；住院時間為13～20 d，平均住院時間為（15.9±3.2）d。

2.2 手術(shù)前后心理狀況的比較

術(shù)后102例患者的焦慮、抑郁評分分別為（31.10±3.11）分、（33.25±3.07）分，均明顯低于術(shù)前的（47.10±2.86）分、（49.36±2.27）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=58.50、57.24，P﹤0.01）。

2.3 術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較

102例患者術(shù)后1 h的疼痛評分為（3.31±0.03）分，術(shù)后1 d的疼痛評分為（2.78±0.10）分，術(shù)后3 d的疼痛評分為（2.40±0.23）分，患者術(shù)后1、3 d的疼痛程度均較術(shù)后1 h的疼痛程度明顯減輕（t=18.003、32.332，P﹤0.01）。

2.4 院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況

102例患者院內(nèi)均未發(fā)生下肢靜脈栓塞、骨-筋膜室綜合征、切口感染、呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥。

2.5 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后102例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均（8.84±2.14）個月。102例患者術(shù)后4個月后均可棄拐行走，生活能夠自理，膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍為0°～120°，平均膝關(guān)節(jié)伸屈活動度為105.5°±9.2°。術(shù)后6個月時，應(yīng)用美國HSS評分系統(tǒng)對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，其中，優(yōu)52例，占51.0%（52/102）；良50例，占49.0%（50/102）；中0例，占 0（0/102）；差 0例，占 0（0/102）；優(yōu)良率為100%（102/102）。至隨訪結(jié)束時，102例患者中無死亡病例，生存率為100%，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或假體松動、斷裂等現(xiàn)象。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤首選手術(shù)方式切除腫瘤組織，并重建膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，目前，臨床常用的手術(shù)方法包括兩大類：①生物學(xué)重建，包括瘤段切除滅活再植、帶血管的自體骨或異體骨移植重建，但該方法存在骨不愈合、易骨折、關(guān)節(jié)功能差等缺陷[5]；②機械性重建，行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，利用假體代替嚴重受損關(guān)節(jié)，重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等問題[6-7]。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤的首選手術(shù)方法和發(fā)展方向[8]。

良好的護理配合是提高手術(shù)成功率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。近年來，護理模式的重心是以人為本，強調(diào)以患者為中心，提高護理質(zhì)量，使患者在生理、心理等方面均得到良好的護理[10-11]。

膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤疾病本身和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均會給患者帶來巨大的心理壓力，患者對手術(shù)的恐懼、預(yù)后的擔(dān)憂以及高昂的治療費用等均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼甚至絕望等負性情緒，不利于患者積極地配合手術(shù)治療[12-13]。本研究通過術(shù)前訪視，評估患者的基本情況，對不良情緒嚴重者給予積極的心理疏導(dǎo)和健康教育，使患者正確了解手術(shù)的基本情況，避免不必要的恐慌[14]。同時幫助患者穩(wěn)定情緒，使其能夠主動配合手術(shù)[15]。本研究中患者術(shù)后的焦慮、抑郁評分均明顯低于術(shù)前（P﹤0.01），這一結(jié)果證實，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前進行個體化心理護理有助于改善患者的情緒，有利于手術(shù)的順利實施。

膝關(guān)節(jié)是人體的主要負重關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合要求較高[16]。本研究通過加強醫(yī)護之間的配合以確保手術(shù)效果。術(shù)前清點手術(shù)物品的數(shù)量，檢查器械是否處于良好的備用狀態(tài)，并將術(shù)中所需的物品按使用順序擺放，便于手術(shù)醫(yī)師術(shù)中操作。術(shù)中配合醫(yī)師及時傳遞所需的手術(shù)器械，協(xié)助其做好輔助工作以及各手術(shù)步驟中的協(xié)作工作，可大大節(jié)省手術(shù)時間[17-18]。另外，護理人員應(yīng)與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同查對，避免差錯事故；同時遵醫(yī)囑給予患者術(shù)中用藥，嚴密觀察患者的生命體征，并做好記錄。負責(zé)保存、送檢標本，使各項工作有條不紊的進行[19]。本研究中所有患者的手術(shù)過程均順利，手術(shù)歷時2～3 h，平均出血量為（374.2±51.0）ml；患者術(shù)后1、3 d的疼痛程度均較術(shù)后1 h減輕（P﹤0.01）。這一結(jié)果說明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中密切配合、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程可減少患者術(shù)中出血量，緩解患者術(shù)后疼痛，促進患者病情的康復(fù)。

膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤患者由于圍術(shù)期化療藥物的應(yīng)用、自身免疫力低下等原因，術(shù)后手術(shù)感染風(fēng)險較高。而長時間臥床可導(dǎo)致下肢靜脈栓塞，感染的風(fēng)險上升[20]。本研究中，術(shù)后手術(shù)室護理人員與病區(qū)護理人員進行床邊交接班，告知手術(shù)相關(guān)情況和術(shù)后注意事項，使患者獲得了更好的術(shù)后護理。

本研究中所有患者院內(nèi)均未發(fā)生下肢靜脈栓塞、骨-筋膜室綜合征、切口感染、呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后102例患者全部獲得隨訪，患者術(shù)后4個月后均可棄拐行走，生活自理，平均膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍為105.5°±9.2°。術(shù)后6個月時應(yīng)用美國HSS評分系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)功能進行評價，優(yōu)良率為100%。至隨訪結(jié)束時，102例患者中無死亡病例，生存率為100%，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或假體松動、斷裂等現(xiàn)象。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前接受個體化心理護理，術(shù)中密切配合、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，術(shù)后接受綜合護理，可緩解患者的心理壓力，減輕術(shù)后疼痛，促進患者康復(fù)。