張明金，王仕琛，李業(yè)云，何俊峰，陳尚傳，劉鵬，李洋，趙成功

解放軍第一零五醫(yī)院普外科，合肥2300310

1994年日本學(xué)者Kitano等[1]首次報道腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕、效果好、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建方式主要有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合，以及由Roux-En-Y吻合發(fā)展而來的非離斷式un-Cut Roux-En-Y吻合。本研究對51例接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2）的胃癌患者所用到的4種消化道重建方式進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2016年6月于解放軍第一零五醫(yī)院行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（D2）的51例胃癌患者的臨床資料，其中男31例，女20例；平均年齡（63.8±12.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡及病理學(xué)檢查結(jié)果均提示胃癌；②上消化道造影提示腫瘤位于胃竇部或胃角；③胸腹部CT提示無肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)消化道重建方式的不同將患者分為BillrothⅠ式吻合組（A組）、BillrothⅡ式吻合組（B組）、Roux-En-Y吻合組（C組）和un-Cut Roux-En-Y吻合組（D組），其中A組10例，B組8例，C組17例，D組16例。4組患者的性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 4組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

患者取分腿位，臍下1 cm穿刺12 mm Trocar為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺12、5 mm Trocar，左、右鎖骨中線于平臍2 cm處穿刺5 mm Trocar為操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手立于患者右側(cè)。建立CO2氣腹，行腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，并充分清掃淋巴結(jié)。上腹正中切口4～6 cm行消化道重建并取標(biāo)本初步確定消化道重建方式：較早期遠(yuǎn)端胃癌，腫瘤與幽門距離大于2 cm，殘胃斷端可拉至十二指腸降段中部，吻合時無張力，可考慮行BillrothⅠ式吻合，否則考慮行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。除考慮行BillrothⅠ式吻合者外，開腹前切割縫合器先斷十二指腸。術(shù)畢肝下小網(wǎng)膜囊置乳膠管引流。

1.2.1 BillrothⅠ式吻合 十二指腸荷包縫合置入25 mm管型吻合器蘑菇頭，近端胃大彎后壁距腫瘤上緣大于7 cm處與十二指腸吻合。于吻合口下方2 cm處，應(yīng)用直線切割閉合器由胃大彎側(cè)向胃小彎切斷胃，移除標(biāo)本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.2 BillrothⅡ式吻合 開腹后距Treitz韌帶約20 cm的空腸對系膜緣荷包縫合置入23 mm或25 mm管型吻合器蘑菇頭，近端胃大彎后壁距腫瘤上緣大于7 cm處與空腸吻合。于吻合口下方2 cm處，應(yīng)用直線切割閉合器由胃大彎側(cè)向胃小彎切斷胃，移除標(biāo)本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.3 Roux-En-Y吻合 距Treitz韌帶約15 cm處，分離腸系膜并離斷。近端空腸與遠(yuǎn)端空腸系膜對側(cè)緣管型吻合器行空腸端側(cè)吻合。將遠(yuǎn)端空腸提至左上腹與殘胃大彎側(cè)后壁，用管型吻合器行胃空腸端側(cè)吻合（結(jié)腸前、順蠕動），于吻合口下方2 cm處，應(yīng)用直線切割閉合器由胃大彎向胃小彎切斷胃，移除標(biāo)本，吻合口及胃殘端間斷縫合加固。完成消化道重建。

1.2.4 un-Cut Roux-En-Y吻合 胃空腸吻合同BillrothⅡ式吻合。然后分別距胃腸吻合口約10 cm處的近端空腸對系膜緣，25 cm處的遠(yuǎn)端空腸對系膜緣（即距Treitz韌帶約10、45 cm處）各開1個小孔，切割縫合器行側(cè)側(cè)Braun吻合，間斷縫合關(guān)閉其共同開口并加固各吻合口。在輸入袢腸管閉合口近端5 cm處閉合輸入袢空腸腸管，完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（腸道排氣時間、拔除引流管時間、住院天數(shù)）、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。術(shù)后對患者進(jìn)行1年以上的隨訪，隨訪日期截至2017年8月，所有患者均于術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查胃鏡、腹部彩超、CT或胸片等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

51例胃癌患者均在腹腔鏡輔助下成功完成手術(shù)，其中無中轉(zhuǎn)開腹患者，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)相關(guān)死亡。胃癌患者的總體平均手術(shù)時間為（198.6±20.0）min，平均吻合時間為（51.7±11.4）min；4組患者的手術(shù)時間和吻合時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=44.16、174.45，P﹤0.01）。其中A組和B組患者的手術(shù)時間和吻合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；C組和D組患者的手術(shù)時間和吻合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；A組和B組患者的手術(shù)時間、吻合時間均明顯短于C組和D組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。胃癌患者的總體平均術(shù)中出血量為（51.5±21.2）ml，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（20.7±5.2）個，平均腸道排氣時間為（3.9±0.6）d，平均拔除引流管時間為（8.4±3.2）d，平均住院時間為（11.5±4.7）d，4組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸道排氣時間、拔除引流管時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與A組比較，P＜0.01；b與B組比較，P＜0.01

指標(biāo)A組（n=10）B組（n=8）C組（n=17）D組（n=16）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

A組出現(xiàn)吻合口瘺和肺部感染各1例，B組出現(xiàn)十二指腸殘端瘺和戳卡口感染各1例，C組出現(xiàn)腸梗阻、胃癱和肺部感染各1例，D組出現(xiàn)吻合口水腫狹窄、戳卡口感染各1例，治療后均恢復(fù)正常。

2.3 隨訪情況

截至隨訪結(jié)束，A組和B組各有1例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中A組患者胃鏡下見吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，B組患者死亡；C組有3例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃鏡檢查均無異常；D組有4例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

切除與重建是外科手術(shù)共同的重要步驟，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的兩大關(guān)鍵技術(shù)是淋巴結(jié)清掃與消化道重建[3]。Kitano等[4]在1994年首先報道了腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)治療進(jìn)展期胃癌可以達(dá)到相同的近期和遠(yuǎn)期療效[5]。D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖然耗時比傳統(tǒng)開腹手術(shù)長，但術(shù)中出血量少，而且兩種方法治療后患者的病死率、復(fù)發(fā)率、5年無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）[6]。經(jīng)過20多年的發(fā)展，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)D2淋巴結(jié)清掃已經(jīng)不再是手術(shù)的難點(diǎn)，手術(shù)的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到影響患者手術(shù)后生活質(zhì)量的消化道重建方式。

腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建方式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的消化道重建方式大致相同，臨床各有其適應(yīng)證范圍[7-9]。目前，臨床開展的消化道重建方式主要包括BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合與un-Cut Roux-En-Y吻合。這4種術(shù)式各有其特點(diǎn)：BillrothⅠ式吻合符合生理，利于胃腸功能的恢復(fù)，但是容易發(fā)生切緣不夠、吻合口張力高等狀況，因此在吻合無張力的情況下可選擇該重建方式；BillrothⅡ式吻合雖然較BillrothⅠ式吻合更好地解決了吻合口張力的問題，但卻容易出現(xiàn)十二指腸殘端瘺、反流性胃炎、盲袢綜合征等并發(fā)癥；Roux-En-Y吻合與BillrothⅠ、BillrothⅡ式吻合相比，解決了吻合口張力過高、堿性膽汁反流等問題，且對2型糖尿病也有治療作用，但易出現(xiàn)滯留綜合征[9]；un-Cut Roux-En-Y吻合在阻斷空腸內(nèi)容物通過的同時，保留了空腸肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性，一定程度上減少了滯留綜合征的發(fā)生。4種消化道重建方式各有優(yōu)劣，在選擇的時候要遵循消化道重建原則，結(jié)合患者的具體病情做出最合理的選擇。

本研究根據(jù)患者手術(shù)中的情況選擇吻合方式，針對較早期遠(yuǎn)端胃癌，腫瘤與幽門距離大于2 cm，殘胃斷端可拉至十二指腸降段中部，吻合時無張力，可考慮行BillrothⅠ式吻合，否則考慮行BillrothⅡ式吻合、Roux-En-Y吻合或un-Cut Roux-En-Y吻合。根據(jù)結(jié)果分析，Roux-En-Y吻合與un-Cut Roux-En-Y吻合由于需要進(jìn)行更多的吻合，因而需要的手術(shù)時間及吻合時間均較長，均明顯長于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合（P﹤0.01）。

手術(shù)并發(fā)癥作為判斷手術(shù)療效的指標(biāo)，其發(fā)生率與手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)根治率、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者的全身狀況密切相關(guān)。腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)的主要并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血、十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、殘胃無力以及輸入袢或輸出袢狹窄等，其他并發(fā)癥還包括腸梗阻、淋巴瘺、切口感染、肺部感染等。本研究結(jié)果顯示，4組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥均較少，其中A組出現(xiàn)1例吻合口瘺，其原因可能為該患者與同組其他患者相比，年齡較大、體質(zhì)較胖、胃較小、手術(shù)時間及吻合時間較長、術(shù)中出血量較多。吻合口瘺的發(fā)生與吻合口張力有關(guān)，患者殘胃較小或過于肥胖時行BillrothⅠ式吻合會導(dǎo)致吻合口張力增加，強(qiáng)行吻合易發(fā)生吻合口瘺。B組出現(xiàn)1例十二指腸殘端瘺，可能與輸入袢梗阻有關(guān)，Braun吻合可以減少輸入袢梗阻發(fā)生，此術(shù)式吻合時建議常規(guī)行Braun吻合，胃腸減壓管置入輸入袢。C組出現(xiàn)胃癱1例，可能與患者年齡較高、營養(yǎng)狀況較差、手術(shù)時間較長有關(guān)，因此縮短手術(shù)時間，術(shù)后保持胃管引流暢通，積極營養(yǎng)支持等均有利于預(yù)防此類并發(fā)癥發(fā)生。D組出現(xiàn)1例吻合口水腫狹窄，該患者的手術(shù)時間和吻合時間均較長，且術(shù)中出血量較本組其他患者多，分析其原因可能與吻合器型號較小有關(guān)。其他并發(fā)癥如肺部感染、切口感染、腸梗阻等，各組也均有發(fā)生。但所有并發(fā)癥經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。

目前腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的消化道重建術(shù)式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無最佳重建術(shù)式。對于選擇何種術(shù)式，應(yīng)在不違反消化道重建原則（操作簡便、保證手術(shù)安全、術(shù)后功能良好、便于復(fù)查）的前提下，術(shù)者根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況做出最佳選擇。由于本研究為回顧性研究，樣本例數(shù)僅為51例，因此需要增大樣本量，并且延長隨訪時間觀察長期療效，同時也需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)等高級別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。