王新偉，呂柯#，宋展，李博，于思筠

南陽(yáng)市中心醫(yī)院1普外科，2呼吸內(nèi)科，河南 南陽(yáng)4730090

中國(guó)胃癌的發(fā)病率和病死率均較高，對(duì)患者的身心健康和生存時(shí)間影響極大。早期診斷并采取積極的手術(shù)治療是目前胃癌患者診斷和治療的重要環(huán)節(jié)，可以改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[1-2]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有切口小、組織損傷小和術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，可以清晰地觀察胃周圍復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，具有良好的遠(yuǎn)期療效[3-4]。在遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)治療中，畢Ⅰ式吻合是最常用的吻合方式。以往管狀吻合是最常用的畢Ⅰ式吻合方式，需要輔以腹部小切口進(jìn)行吻合[5]，而三角吻合技術(shù)的出現(xiàn)使畢Ⅰ式吻合可以在腹腔鏡下快速完成，療效可靠[6]。為探討三角吻合與管狀吻合的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究對(duì)116例行三角吻合術(shù)的患者與102例行管狀吻合術(shù)的患者療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2015年4月于南陽(yáng)市中心醫(yī)院行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅰ式吻合術(shù)的218例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)吻合方式不同分為觀察組116例（三角吻合）和對(duì)照組102例（管狀吻合）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查證實(shí)為原發(fā)性胃癌；②腫瘤位于胃竇部，邊緣距離幽門環(huán)﹥2 cm；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分[7]﹤3 分；④術(shù)前未行放療及化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔浸潤(rùn)；②有胃穿孔、大出血；③有腹部手術(shù)史；④臨床資料不完整。觀察組116例患者中，男66例，女50例；年齡為38～72歲，平均為（61.5±9.9）歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期55例，Ⅲ期40例。對(duì)照組102例患者中，男55例，女47例；年齡為36～71歲，平均為（60.2±10.8）歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期42例，Ⅲ期40例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者在氣管插管全麻成功后取平臥分腿位，常規(guī)建立CO2氣腹，采用三孔法操作。腹腔鏡下觀察病變位置，分離并切除部分網(wǎng)膜組織，切除遠(yuǎn)端病變胃組織并清掃區(qū)域淋巴結(jié)。使用腔內(nèi)直線切割閉合器完成胃十二指腸三角吻合，具體方法如下：將十二指腸自后向前旋轉(zhuǎn)90°并切斷十二指腸，保證切緣前后走向；于殘胃大彎側(cè)及十二指腸殘端后壁做小切口，置入直線切割閉合器并進(jìn)行胃十二指腸吻合，吻合口呈T形；確認(rèn)吻合完成并進(jìn)行止血，關(guān)閉各Trocar孔并縫合。對(duì)照組患者的麻醉方式及腹腔鏡放置同觀察組，切除遠(yuǎn)端病變胃組織并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；采用管狀吻合方式進(jìn)行胃十二指腸吻合，方法為自上腹部小切口取出胃及十二指腸殘端以圓形吻合器完成胃十二指腸吻合；確認(rèn)吻合完成并進(jìn)行止血，關(guān)閉各Trocar孔并縫合。兩組Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者術(shù)后均接受2～4個(gè)周期的化療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者腫瘤與遠(yuǎn)端切緣的距離、手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、鹽酸哌替啶使用劑量及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺、出血）的發(fā)生情況。隨訪3年，比較兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)比較生存率。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

觀察組患者腫瘤距離遠(yuǎn)端切緣（4.1±1.1）cm，與對(duì)照組的（4.0±1.2）cm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.642，P﹥0.05），兩組患者的切緣均無(wú)腫瘤殘留。觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），詳見表1。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分、鹽酸哌替啶使用劑量及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后1、3天VAS評(píng)分及鹽酸哌替啶使用劑量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者術(shù)后切口感染、吻合口瘺、出血的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

2.3 遠(yuǎn)期預(yù)后比較

隨訪3年，觀察組患者和對(duì)照組患者的總生存率分別為80.0%和76.0%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組患者的生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.238，P﹥0.05）。（圖 1）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況（±s）

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況（±s）

巴結(jié)清掃數(shù)量 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后首次排氣時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、鹽酸哌替啶劑量及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，患者預(yù)后較差。早期診斷和合理治療有助于改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率[8]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已被臨床廣泛接受，成為胃癌首選的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)具有清晰度、準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，可以更加清晰、準(zhǔn)確地顯示組織的解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)手術(shù)分離和切除，裸化鄰近血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)[9-11]。以往研究顯示，腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體的刺激小[12-13]。

腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)主要采取畢Ⅰ式吻合，即將殘胃與十二指腸直接吻合，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，接近人體的生理結(jié)構(gòu)，保留十二指腸的正常功能[14-15]。目前臨床常用的畢Ⅰ式吻合方式包括三角吻合和管狀吻合，兩者的區(qū)別在于：①三角吻合可在腹腔鏡下使用直線切割閉合器完成，而管狀吻合需要輔以腹部小切口并使用圓形吻合器完成[16]；②三角吻合切斷十二指腸過(guò)程中需要將十二指腸自后向前旋轉(zhuǎn)90°并切斷十二指腸，保證切緣前后走向，而管狀吻合無(wú)此過(guò)程；③三角吻合的吻合口直徑可達(dá)40 mm，而管狀吻合的吻合口直徑約為29 mm，前者吻合口直徑更大，術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率更低[17-18]。直線切割閉合器含有3排縫合釘，吻合更牢固，且其吻合方向與血供方向平行，對(duì)血管橫斷損傷小，吻合口血供豐富。所以，三角吻合的吻合時(shí)間更短、術(shù)中出血更少。本研究中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后1、3天VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，鹽酸哌替啶使用劑量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），提示三角吻合可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕患者術(shù)后疼痛程度。有研究指出，三角吻合較管狀吻合難度增加，對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)要求更高，且三角吻合會(huì)增加十二指腸吻合口的張力[19]。也有研究指出，三角吻合對(duì)患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)明顯影響，與常規(guī)吻合方式相當(dāng)，提示三角吻合對(duì)患者術(shù)后腸道功能無(wú)特殊影響，吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率未升高[20]。本研究中，兩組患者切口感染、吻合口瘺、出血的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），也提示三角吻合未使吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高。本研究隨訪3年，觀察組患者和對(duì)照組患者的總生存率分別為80.0%和76.0%，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，兩組患者的生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），提示三角吻合與管狀吻合的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，這與以往研究結(jié)果相同[21]。

綜上所述，在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中，三角吻合與管狀吻合的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異，但三角吻合可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后疼痛程度。