蒙錦瑩，王擎石，陳宏宏，王華，施大為，劉永存，馬寧

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院腫瘤外科，陜西 咸陽(yáng)7120000

胃癌是臨床上十分常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。近年來(lái)，隨著中國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的重大改變和生活工作節(jié)奏的加快，胃癌在中國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。手術(shù)治療是早期胃癌患者的重要治療方法，多數(shù)患者可以獲得較好的預(yù)后[2-3]。由于中國(guó)內(nèi)鏡技術(shù)及其相關(guān)診斷、檢查方法飛速發(fā)展，中國(guó)胃癌的早期診斷率不斷升高。也正是這一原因，中國(guó)胃癌的病死率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[4]。胃癌病灶位于食管與胃結(jié)合處的腺癌、胃底部癌以及胃體上段癌被稱為胃上部癌[5-6]。因其解剖位置和生物學(xué)特征等因素，胃上部癌患者的預(yù)后較差，在具體手術(shù)治療方式的選擇上存在一定的爭(zhēng)議。胃上部癌患者的手術(shù)治療多采取常規(guī)全胃切除術(shù)聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)（后簡(jiǎn)稱常規(guī)術(shù)式）治療，但術(shù)后并發(fā)癥較多，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者無(wú)法耐受，因此在一定程度上限制了手術(shù)的應(yīng)用。本院采取胃近端根治術(shù)保留遠(yuǎn)端殘胃聯(lián)合食管-空腸與殘胃-空腸雙通道吻合術(shù)（后簡(jiǎn)稱雙通道術(shù)式）治療。為客觀地評(píng)估兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢(shì)，本研究詳細(xì)比較了經(jīng)這兩種術(shù)式治療的胃上部癌患者的相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年1月至2014年6月于咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診的82例胃上部癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院胃鏡活組織檢查、計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）、鋇餐造影等檢查后確診為胃上部癌；②同時(shí)符合本研究常規(guī)術(shù)式和雙通道術(shù)式的適應(yīng)證；③在知曉本研究?jī)?nèi)容后自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)疾病、肺部疾病、凝血功能障礙；③合并意識(shí)功能障礙、精神系統(tǒng)疾??；④侵襲食管下端，BormannⅣ型，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪期間復(fù)發(fā)后轉(zhuǎn)院；②隨訪期間擅自接受外院治療。主管醫(yī)師向患者及其家屬詳細(xì)說(shuō)明常規(guī)術(shù)式治療和雙通道術(shù)式治療的優(yōu)劣勢(shì)，并強(qiáng)調(diào)常規(guī)術(shù)式為本院臨床傳統(tǒng)術(shù)式，雙通道術(shù)式為新型術(shù)式。主管醫(yī)師給出術(shù)式選擇建議，由患者及其家屬作出最終選擇。在選擇常規(guī)術(shù)式治療的患者中選取41例患者納入常規(guī)組，在選擇雙通道術(shù)式治療的患者中選取41例患者納入雙通道組。本研究的病例選取、分組方法、治療術(shù)式、數(shù)據(jù)分析及隨訪過(guò)程等均在本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。常規(guī)組患者中，男29例，女12例；年齡為41～75歲，平均為（65.26±8.17）歲；胃與食管結(jié)合部腺癌29例，胃底部癌6例，胃體上段癌6例；TNM分期[7]：ⅠB期1例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期9例，ⅢB期5例。雙通道組患者中，男28例，女13例；年齡為42～76歲，平均為（65.39±8.23）歲；胃與食管結(jié)合部腺癌28例，胃底部癌8例，胃體上段癌5例；TNM分期：ⅠB期1例，ⅡA期9例，ⅡB期16例，ⅢA期9例，ⅢB期6例。兩組患者上述臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食水，均于全身麻醉下實(shí)施手術(shù)。雙通道組患者采取保留遠(yuǎn)端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術(shù)治療，手術(shù)方法：①于上腹部正中切口入路進(jìn)入腹腔，按照遠(yuǎn)端胃癌根治（D2）手術(shù)規(guī)范將近端胃切除；②重建消化道，于距離屈氏韌帶15～20 cm處將空腸上段截?cái)?，并將其遠(yuǎn)端的空腸上提至上腹部及食管殘端處進(jìn)行端側(cè)吻合（此處為第1個(gè)吻合口），于距離第1個(gè)吻合口約40 cm處進(jìn)行殘胃與空腸側(cè)部的側(cè)吻合（此處為第2個(gè)吻合口），于距離第2個(gè)吻合口10～15 cm處進(jìn)行空腸近端與遠(yuǎn)端側(cè)吻合（此處為第3個(gè)吻合口）。術(shù)中留置胃腸減壓管和鼻飼腸營(yíng)養(yǎng)管，胃腸減壓管可于早期拔除，術(shù)后第2天開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。常規(guī)組患者采取全胃切除聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，經(jīng)與雙通道組相同入路進(jìn)入腹腔后常規(guī)行全胃切除術(shù)，食管與空腸以常規(guī)方法進(jìn)行Roux-en-Y吻合。兩種術(shù)式吻合結(jié)構(gòu)詳見(jiàn)圖1。于術(shù)后第2天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

圖1 兩種術(shù)式吻合結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)治療指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、手術(shù)并發(fā)癥（傾倒綜合征、反流性食管炎、術(shù)后出血、術(shù)后梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無(wú)張力）的發(fā)生情況、術(shù)后第1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)（血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白及減輕體重）及生活質(zhì)量、術(shù)后3年的生存情況。

傾倒綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者于術(shù)后1～3周，餐后1 h內(nèi)出現(xiàn)上腹部溫?zé)岣小柮?、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及發(fā)熱、心悸等全身性反應(yīng)，禁食則無(wú)上述癥狀；餐后3 h內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀。反流性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的反酸、食管燒灼感，經(jīng)內(nèi)鏡檢查后明確診斷。預(yù)后療效評(píng)估：術(shù)后隨訪3年，第1年觀察兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白及體重減輕），評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量；第3年統(tǒng)計(jì)兩組患者的生存率。生活質(zhì)量采取SF-36生活質(zhì)量評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，得分越高表明生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；繪制生存曲線圖采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

雙通道組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)組，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

雙通道組患者術(shù)后傾倒綜合征、反流性食管炎的發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；而兩組患者術(shù)后出血、梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無(wú)張力的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

2.3 術(shù)后 1年?duì)I養(yǎng)狀態(tài)比較

本研究無(wú)失訪、剔除病例，全部病例均獲有效隨訪。術(shù)后1年，雙通道組患者的血漿總蛋白、血漿白蛋白、血紅蛋白均高于常規(guī)組，體重減輕低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后第 1年兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.4 術(shù)后 1年生活質(zhì)量比較

術(shù)后1年雙通道組患者的SF-36生活質(zhì)量量表中各維度評(píng)分均明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 術(shù)后 1年兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較

2.5 術(shù)后 3年生存率比較

術(shù)后3年，雙通道組患者的生存率為97.6%（40/41），高于常規(guī)組的85.4%（35/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.977，P=0.046）。（圖2）

圖2 兩組患者的生存曲線

3 討論

胃上部癌具有特殊的解剖位置和生物學(xué)特征。雖然胃上部癌患者的手術(shù)治療效果理想，但預(yù)后較差，是臨床治療的難點(diǎn)[9-10]。保留殘胃，可以提高患者的預(yù)后，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但胃殘端會(huì)殘留腫瘤細(xì)胞，術(shù)后易復(fù)發(fā)[11-12]。全胃切除術(shù)切除腫瘤的效果理想，不會(huì)殘留腫瘤細(xì)胞，但目前術(shù)后重建、代胃手術(shù)的預(yù)后均無(wú)法令人滿意[13-14]。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，胃上部癌的外科術(shù)式存在一定的爭(zhēng)議。全胃切除術(shù)后行食管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，具有操作簡(jiǎn)捷的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用比較廣泛，但患者預(yù)后較差、生活質(zhì)量下降較大的問(wèn)題仍未能得到有效解決。近些年來(lái)，隨著放化療水平的不斷提高、靶向治療的應(yīng)用及術(shù)中檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步等，保留殘胃手術(shù)被臨床廣泛接受。在胃上部癌的手術(shù)治療方案中更加注意術(shù)后消化道的重建。消化道的重建是術(shù)后恢復(fù)消化道生理功能和運(yùn)動(dòng)能力的基礎(chǔ)。重建的消化道需要具備一定的空間以儲(chǔ)存食物，使食糜可以通過(guò)十二指腸，具有防止反流的基本功能[15]。而全胃切除術(shù)后患者喪失了胃研磨、分解食物等功能，脂肪的乳化過(guò)程不充分，極大地降低了營(yíng)養(yǎng)成分在腸道內(nèi)的吸收，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳。同時(shí)全胃切除術(shù)后可導(dǎo)致消化過(guò)程過(guò)短，誘發(fā)胰腺相關(guān)酶類、胰島素等分泌滯后，從而引發(fā)吸收功能減弱或紊亂，是患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良的重要因素?；颊咭驙I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良而出現(xiàn)體重大幅度下降、自身免疫功能減退，甚至臟器功能、肌力等減弱，從而影響患者的健康甚至危及生命。

保留遠(yuǎn)端殘胃的近端胃切除術(shù)聯(lián)合雙通道吻合術(shù)具有以下3方面的優(yōu)勢(shì)：①保留了部分殘胃，術(shù)中切除范圍由腫瘤的體積、類型和浸潤(rùn)范圍等決定，術(shù)中行快速病理檢查，保證距離腫瘤病灶5 cm處的遠(yuǎn)切緣為陰性，預(yù)防殘留腫瘤細(xì)胞。胃上部癌患者通?？梢?jiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于胃左動(dòng)脈的根部、賁門(mén)周圍和胰腺上緣的淋巴結(jié)處，術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)的清掃與常規(guī)全胃切除術(shù)并無(wú)差別。②保留殘胃，可以增加食物的儲(chǔ)存空間。③保留生理通道，可以使食糜進(jìn)入十二指腸內(nèi)，食糜與消化酶完全混合，促進(jìn)消化和脂類等成分的吸收，改善胃、腸和胰腺等相關(guān)激素的分泌。

本研究結(jié)果表明，雙通道組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組患者術(shù)后出血、梗阻、吻合口瘺/狹窄、殘胃無(wú)張力的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；雙通道組患者術(shù)后傾倒綜合征、反流性食管炎的發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。這提示雖然雙通道吻合術(shù)的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)降低了術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有積極的作用。雙通道組患者術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此雙通道組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組，證明雙通道組患者術(shù)后恢復(fù)更加理想。隨訪1年，雙通道組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量均優(yōu)于常規(guī)組，提示雙通道吻合術(shù)可以有效地改善胃上部癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量，印證了雙通道吻合術(shù)的上述優(yōu)勢(shì)。隨訪3年，雙通道組患者的生存率高于常規(guī)組，提示全胃切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、免疫功能減退是導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)機(jī)體功能減弱、感染等進(jìn)而生存時(shí)間縮短的重要誘因。本研究中雙通道組患者均于術(shù)中行快速病理檢查以確保切緣陰性，同時(shí)兩組患者術(shù)后均行放化療等綜合輔助治療，有效地預(yù)防了因保留殘胃而導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，保留遠(yuǎn)端殘胃的近端根治術(shù)聯(lián)合雙通道吻合術(shù)治療胃上部癌，療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，可有效地改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率。