張超，王進(jìn)全，陳楊

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，重慶4000380

不同分期的肺癌患者，臨床上一般選用不同的治療方法。對(duì)于病灶僅在一個(gè)肺葉內(nèi)的周圍型和部分中心型肺癌患者，通常采用胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療[1]。開胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的生理功能，并可引起肺不張、高碳酸血癥和炎性反應(yīng)等，有效鎮(zhèn)痛可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。以往胸科手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯，胸硬膜外阻滯操作較難，有一定的失敗率，并發(fā)癥相對(duì)較多；超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作相對(duì)容易，但較豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯位置深，有誤傷胸膜的可能[3]。有研究表明，ESP阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）對(duì)胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療效果較好[4]。本研究通過比較采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的肺癌手術(shù)患者與采用全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的肺癌手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等指標(biāo)，分析超聲引導(dǎo)下ESP阻滯聯(lián)合PCIA對(duì)肺癌手術(shù)患者切除肺葉后的鎮(zhèn)痛效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6—12月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的120例肺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60例和對(duì)照組60例。觀察組患者采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者采用全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》（2015年版）[2]；②年齡為18～79歲；③參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康狀況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2016年更新）[3]，麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④所有患者均符合全麻下胸腔鏡肺葉切除術(shù)的適應(yīng)證；⑤所有患者均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、糖尿病、心臟?。虎诤喜⑵渌课粣盒阅[瘤；③妊娠期、哺乳期婦女；④酗酒，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、麻醉及成癮性藥物。觀察組患者中，男36例，女24例；年齡為42～75歲，平均為（57.5±12.2）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.2±2.4）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)15例。對(duì)照組患者中，男34例，女26例；年齡為40～79歲，平均為（55.8±14.0）歲；平均BMI為（21.9±2.1）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)18例。兩組患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、BMI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者采用全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持藥物：通過腦電圖監(jiān)測(cè)，靶控輸注丙泊酚注射液的效應(yīng)室濃度為2～4 μg/ml及注射用鹽酸瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度為3～4 μg/ml，間斷給予順式阿曲庫銨0.03 mg/kg；手術(shù)結(jié)束前20 min給予靜脈注射舒芬太尼20 μg+注射用帕瑞昔布鈉40 mg；術(shù)后常規(guī)PCIA鎮(zhèn)痛（50 μg舒芬太尼3支+5 mg地佐辛2支+5 mg托烷司瓊1支，加至0.9%氯化鈉溶液中，共100 ml）。

觀察組患者采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊呷?cè)臥位，于T4棘突處使用超聲高頻線陣探頭進(jìn)行正中矢狀位掃描，然后將探頭移至T5橫突，平面外進(jìn)針，依次突破斜方肌、菱形肌、豎脊??；在豎脊肌深面與橫突的間隙，注入0.5%鹽酸羅哌卡因25 ml，20 min后采用針刺法檢測(cè)阻滯平面。其余與對(duì)照組方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

檢測(cè)并比較兩組患者被推入手術(shù)室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)插管后（T1）、切皮時(shí)（T2）、拔管后（T3）的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）；評(píng)估兩組患者術(shù)后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

患者被推入手術(shù)室后，采用SOLAR8000多功能檢測(cè)儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)）持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、有創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)刻，兩組患者的MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。兩組間MAP、HR經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；觀察組和對(duì)照組的MAP、HR測(cè)定值隨時(shí)間變化而變化（P﹤0.01）；麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)MAP、HR的影響存在交互作用（P﹤0.01）。（表1）

2.2 術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)比較

觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)分別為（4.0±0.7）μg/kg、（3.6±0.9）次，均明顯少于對(duì)照組的（5.1±0.9）μg/kg、（8.4±1.6）次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.801、20.254，P﹤0.01）。

2.3 術(shù)后疼痛程度比較

兩組患者的術(shù)后疼痛程度VAS經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；兩組患者的VAS隨時(shí)間變化而變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)VAS的影響存在交互作用（P﹤0.01）。（表2）

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別MAP（mmHg）HR（次/分）T0T1T2T3T0T1T2T3

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS比較（±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%（6/60），低于對(duì)照組的23.3%（14/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.840，P=0.047）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[ n（%）]

3 討論

目前，肺癌的首要治療方法是外科手術(shù)治療，可以徹底切除原發(fā)病灶及胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，并且可以保留正常的肺組織，從而獲得較好的治療效果，但此治療方法僅適合早中期、Ⅲa期以及病變僅在一側(cè)胸腔的Ⅲb期肺癌患者[4-8]。不同類型的肺癌，一般采用不同的手術(shù)方法。周圍型及部分中心型肺癌患者宜行肺葉切除術(shù)治療。肺葉切除術(shù)可對(duì)患者的肋骨、肋間肌肉及神經(jīng)造成損傷，術(shù)后疼痛劇烈，多數(shù)患者因疼痛而呼吸活動(dòng)受限，因此術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的作用下，部分患者會(huì)出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征[9-11]。有研究表明，圍手術(shù)期多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛可顯著降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。

目前，臨床上開胸手術(shù)時(shí)采用的鎮(zhèn)痛方式包括止痛劑鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等，但止痛劑多口服或肌內(nèi)注射，血藥濃度在體內(nèi)不同部位存在差異，鎮(zhèn)痛效果不好，不良反應(yīng)多；硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，可增加心肌的血液供應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)及減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生等，但胸部椎體呈疊瓦狀排列，相關(guān)穿刺操作有誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，易引起硬膜外血腫、感染等；超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯相對(duì)容易，但較ESP阻滯位置深，有誤傷胸膜的可能，ESP阻滯操作更簡(jiǎn)單[13-14]。為尋找更有效的鎮(zhèn)痛方法，本研究比較采用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的肺癌手術(shù)患者與全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的肺癌手術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等指標(biāo)，分析超聲引導(dǎo)下ESP阻滯聯(lián)合PCIA對(duì)肺癌患者手術(shù)切除肺葉后鎮(zhèn)痛效果的影響。ESP阻滯的麻醉藥物注射部位為T5橫突，藥物可透過肋間內(nèi)肌和外肌，經(jīng)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位，達(dá)到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛效果，甚至部分局部麻醉藥物可到達(dá)椎旁區(qū)域，起到抑制內(nèi)臟痛的效果，且橫突上無重要的組織器官，可明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[15]。

本研究中，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR均隨時(shí)間變化而變化，麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)MAP、HR的影響存在交互作用；在T1、T2時(shí)刻，觀察組患者的MAP、HR均高于對(duì)照組，主要由于ESP阻滯可對(duì)胸肌及椎旁區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大于單獨(dú)采用全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA；而T3時(shí)刻，觀察組患者的HR低于對(duì)照組，說明ESP阻滯聯(lián)合PCIA對(duì)拔管后患者的心率降低更有效，有利于患者康復(fù)。兩組患者術(shù)后疼痛程度VAS均隨時(shí)間變化而變化，麻醉方法和時(shí)間變化對(duì)VAS的影響存在交互作用；在術(shù)后2、4、12、24、48 h，觀察組患者的VAS均低于對(duì)照組，說明ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果更好，可以加速患者的康復(fù)；觀察組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，聯(lián)合使用ESP阻滯可明顯降低患者鎮(zhèn)痛藥物的用量。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，主要由于ESP阻滯是將麻醉藥物注射在豎脊肌深層與T5橫突的間隙，而橫突上無重要的血管、器官，所以降低了血管損傷、胸膜神經(jīng)損傷、阻滯失敗的發(fā)生率。本研究的創(chuàng)新之處在于利用ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA對(duì)肺癌患者在切除肺葉術(shù)中進(jìn)行鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)了以往鎮(zhèn)痛方法的不足，使患者術(shù)后疼痛減輕，促進(jìn)患者康復(fù)；不足之處在于未對(duì)患者術(shù)后炎性反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，今后可增加這部分研究，對(duì)ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行更全面的分析。

超聲引導(dǎo)下單次ESP阻滯、全憑靜脈麻醉聯(lián)合PCIA有利于減少不良反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛。